[Tài liệu] Bệnh học Nội khoa

Med XYZ

5 phút đọc

11/7/2023

TIẾP CẬN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI (Phần 03) - CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

1. Xquang ngực (CXR)

CXR (Chest X-ray) cần thiết để chẩn đoán viêm phổi

CXR có thể cho thấy dấu hiệu nặng của viêm phổi như tạo hang, tổn thương nhiều thùy.

Hầu hết tác nhân gây bệnh cho hình ảnh khác nhau, có thể trùng lấp nhau.

Ví dụ: Hình ảnh tạo hang Staph. aureus có thể gặp ở vi khuẩn Gram âm như Klebsiella pneu- monia hay viêm phổi hít hay khi Strep. pneumoniae serotype 3

Độ nhạy CXR giảm khi:

Bệnh nhân khí phế thủng, bóng khí, bất thường cấu trúc phổi
Béo phì
Nhiễm trùng sớm, mất nước nặng hay giảm bạch cầu hạt Đáp ứng điều trị trên CXR chậm hơn, cần 6 tuần.

Đọc thêm: Chest radiography and pneumonia in primary care: diagnostic yield and consequences for patient managemen

2. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) ngực

Nhạy hơn CXR, giúp phát hiện các tổn thương nhỏ trên CXR.

Không có chỉ định nếu CXR hoàn toàn bình thường

Giúp phát hiện biến chứng viêm phổi, bệnh đi kèm, chỉ định khi tình trạng viêm phổi không đáp ứng trên lâm sàng

3. Soi nhuộm Gram đàm

Chủng vi khuẩn khác nhau và còn tùy thuộc vào quá trình lấy mẫu, việc sử dụng kháng sinh
trước đó.

Kết quả soi đàm ứng dụng trong

Chọn kháng sinh khởi đầu phủ tác nhân gây bệnh
Soi đàm trước cấy đàm

Mẫu đàm cần đạt tiêu chuẩn để tránh nhầm chủng vi khuẩn vùng hầu họng:

Lớn hơn 10 tế bào biểu mô quang trường nhỏ chứng tỏ mẫu từ nước bọt và mẫu không nên dùng để cấy
Lớn hơn 25 bạch cầu đa nhân trung tính ở quang trường nhỏ hơn chứng tỏ có tình trạng viêm (không áp dụng cho bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn dịch).
Bạch cầu/tế bào biểu mô > 5 xem là đủ chuẩn mẫu đàm đạt chuẩn

Nhuộm Gram giúp phát hiện phần lớn vi khuẩn gây bệnh

4. Cấy đàm

Kết quả cấy đàm dương tính <50% khi mẫu đàm cấy đạt chuẩn

Không chỉ định thường quy ở bệnh nhân viêm phổi.

Chỉ định ở người lớn tuổi không khạc được đàm hay đã dùng kháng sinh trước đó hoặc viêm phổi nặng.

Cấy đàm hạn chế nếu cấy muộn, ít nhất trong 24 giờ hay trước đó có dùng kháng sinh.

Kết quả có thể không tương hợp với kết quả nhuộm Gram trước do việc dùng kháng sinh.

Cấy đàm định lượng giúp xác định tác nhân gây bệnh, tránh nhầm lẫn chủng vi khuẩn từ vùng hầu họng,

5. Cấy nấm

Chỉ định tùy lâm sàng bệnh nhân. Viêm phổi do nấm thường gặp ở cơ địa giảm miễn dịch.

6. Test phát hiện kháng nguyên

Dùng chẩn đoán S. pneumoniae và L. pneumophila serogroup 1

Test kháng nguyên nước tiểu có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh nặng, trong viêm phổi do phế cầu.

Ưu điểm: test cho kết quả nhanh, độ nhạy cao. Tìm kháng nguyên Legionnaire trong nước tiểu có độ nhạy 90- 99%

Khuyết điểm: chỉ chẩn đoán 2 tác nhân trên, hiện chưa dùng phổ biến tại các bệnh viện Việt Nam.

7. Huyết thanh chẩn đoán

Hiệu giá kháng thể đặc hiệu của một tác nhân tăng 4 lần; hoặc hiệu giá cao của IgM, rất cao của IgG gợi ý nhiễm trùng tác nhân đó.

Trước đây hiệu giá kháng thể dùng chẩn đoán vi khuẩn không điển hình cũng như các tác nhân không thường gặp như Coxiella burnetii.

Do thường hiệu giá tăng 4 lần chỉ sau 2-3 tuần, nên xét nghiệm này ít có giá trị do thời gian lâu.

8. Nội soi phế quản (NSPQ)

Ngưỡng chẩn đoán tác nhân gây bệnh khi cấy định lượng/bán định lượng từ dịch rửa phế quản cho kết quả định lượng cao hơn 104- 105 khúm/mL.

Nội soi phế quản dùng cho những ca khó khi các phương pháp lấy đàm khác thất bại. NSPQ còn chỉ định khi điều trị không đáp ứng kháng sinh. Nội soi giúp tìm nguyên nhân khác như dị vật bỏ quên, u bướu tắc nghẽn gây viêm.

9. Kỹ thuật vi sinh mới

Kỹ thuật phân tử mới phát hiện nhanh vi khuẩn đặc hiệu: kỹ thuật gen. Mồi DNA phát triển với các chủng chuyên biệt, phát hiện bằng kỹ thuật PCR.

PCR phế cầu có độ nhạy 100%, chuyên 94%.

Mồi cho chủng vi khuẩn khác đang phát triển Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coc- cidioides immitis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium.

Xác định vi khuẩn lao có thể thực hiện vài giờ so với vài tuần như các xét nghiệm hiện tại.

Phát hiện DNA hay RNA của tác nhân gây bệnh. PCR phết mũi họng giúp phát hiện sự hiện diện siêu vi hô hấp.

10. Cấy máu

Tỉ lệ cấy dương tính 10-30%, tỉ lệ cao hơn nếu tác nhân phế cầu.

Tỉ lệ dương tính thấp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch 6.6%

Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thay đổi kháng sinh sau khi có kết quả cấy máu chỉ 1.4%, điều đó cho thấy điều trị theo kinh nghiệm là thích hợp trước khi có kết quả cấy máu. Bởi các đặc điểm trên nên cấy máu chỉ định ở bệnh nhân ngụy cơ cao như giảm bạch cầu hạt do viêm phổi, vô lách, suy giảm miễn dịch, bệnh gan mạn, điều trị thất bại.

11. Khí máu động mạch

Đánh giá độ nặng, giảm oxy máu trong viêm phổi

Cần FiO2 35% để duy trì SpO2 trên 90% cho thấy viêm phổi nặng cũng như PO2 60 mmHg hay PCO2 trên 50 mmHg

12. Cận lâm sàng khác

Bạch cầu thường tăng trong viêm phổi do vi khuẩn, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế. Người lớn tuổi, suy giảm miễn dịch đôi khi không có đáp ứng tăng bạch cầu. Tăng lympho có thể trong nhiễm virus hoặc vi khuẩn không điển hình như Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma.

Bạch cầu có thể bình thường trong viêm phổi do virus.

Xét nghiệm đặc hiệu như tăng ure máu, men transaminase, ALP, billirubin.

Giảm phosphat có thể gặp.

Hạ Na do tiết ADH không thích hợp, thường gặp trong nhiễm Legionella.

Nước tiểu có thể có lượng nhỏ protein, máu, bạch cầu. Các bất thường này không đặc hiệu.

C-reactive protein (CRP) và PCT (procalcitonin) tăng trong nhiễm trùng, đặc biệt với tác nhân vi khuẩn. CRP có thể dùng xác định bệnh nặng hơn hay thất bại điều trị.