Đây là phần tiếp theo trong HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày tháng năm 2022).

[Quy trình kỹ thuật[ Hướng dẫn chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường - BYT 20/09/2022

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị chung

Kết hợp điều trị nội khoa, laser dự phòng mất thị lực. Điều trị phẫu thuật khi các biến chứng mất thị lực đã xảy ra.

- Điều trị nội khoa: Phương pháp tốt nhất để dự phòng bệnh VMĐTĐ hay làm chậm tiến triển của bệnh là cần bằng đường huyết tốt cũng như điều trị các yếu tố nguy cơ kết hợp như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu hay suy thận.

- Laser quang đông: phá hủy tất cả các vùng võng mạc thiếu máu (vùng tắc mao mạch) ngăn chặn tân mạch xuất hiện, các vùng khuếch tán phù để tránh phù hoàng điểm.

- Kháng VEGF: chỉ định cho các trường hợp có phù hoàng điểm, bệnh VMĐTĐ tăng sinh, tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch.

- Phẫu thuật: để điều trị biến chứng của bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Chủ yếu là cắt dịch kính lấy máu trong dịch kính và loại bỏ các cầu nối trong dịch kính, loại bỏ co kéo dịch kính – võng mạc.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị nội khoa toàn thân

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thiếu máu, bệnh thận mạn tính, các rối loạn chuyển hóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu. Đây là nền tảng trong việc ngăn ngừa, điều trị biến chứng võng mạc ở người bệnh ĐTĐ.

- Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai (Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”).

 

- Mục tiêu điều trị ĐTĐ thai kỳ: Kiểm soát glucose huyết tương (có thể sử dụng glucose mao mạch để đánh giá và theo dõi điều trị)
+ Glucose đói: < 5,3 mmol/l.
+ Glucose sau ăn 1 giờ: < 7,8 mml/l.
+ Glucose sau ăn 2 giờ: < 6,7 mmol/l.
+ HbA1c: < 6% (kiểm tra 3 tháng 1 lần).
- Mục tiêu điều trị ở các cá nhân khác: có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh.
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở người bệnh trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những người bệnh lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó.

4.2.2. Điều trị tại mắt

a. Điều trị bệnh VMĐTĐ
- Giai đoạn không có bệnh VMĐTĐ, bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ hoặc vừa: Theo dõi và khám lại định kỳ theo khuyến cáo. Điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ nếu có. Fenofibrate 145-200mg/ngày có tác dụng làm giảm sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ. 
- Giai đoạn bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Cân nhắc laser quang đông vùng võng mạc thiếu máu (nhìn thấy được trên chụp mạch huỳnh quang), laser quang đông toàn võng mạc (PRP) sớm cho những người bệnh có nguy cơ bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao hoặc những người bệnh theo dõi kém, đục thể thủy tinh cần phẫu thuật hoặc thai kì và tình trạng mắt kia. Hiện nay việc tiêm các chất kháng VEGF cũng được cân nhắc để điều trị sớm giúp không chỉ ngăn chặn tiến triển mà còn làm bệnh thoái triển.
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: Tiêm các chất kháng VEGF theo phác đồ điều trị kháng VEGF. Có thể kết hợp với PRP, phá hủy tất cả các vùng thiếu máu võng mạc làm thoái triển tân mạch võng mạc. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng kháng VEGF cho kết quả thị lực tốt hơn so với PRP ở những người bệnh bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Bên cạnh đó, kháng VEGF không làm mất thị trường ngoại vi, giảm nguy cơ phù hoàng điểm và biến chứng phải can thiệp phẫu thuật so với PRP.
b. Điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ
Tiêm các chất kháng VEGF theo phác đồ cho các trường hợp phù hoàng điểm do ĐTĐ là điều trị đầu tay.
Có thể sử dụng Corticosteroid (tiêm nội nhãn hoặc cạnh nhãn cầu) trong một vài trường hợp, như ở người bệnh có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch kính, hoặc có nguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch.
Laser tạo sẹo võng mạc ngăn chặn dịch phù lan tỏa do khuếch tán từ các tổn thương như vi phình mạch hay mao mạch giãn. Có thể kết hợp laser toàn bộ võng mạc hay các vùng võng mạc thiếu máu.
Điều trị phù hoàng điểm nhằm giới hạn vùng phù và bảo vệ hoàng điểm.
Chỉ định điều trị thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể làm quang đông quanh hoàng điểm hình móng ngựa, hình vòng hay dạng lưới ở cực sau.
c. Điều trị biến chứng bệnh VMĐTĐ
Phẫu thuật cắt dịch kính khi có biến chứng của bệnh VMĐTĐ như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm, bong võng mạc co kéo kết hợp yếu tố có rách, phù hoàng điểm kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa
và quang đông.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không điều trị, tân mạch sẽ tiến triển thành các biến chứng nặng.
- Tăng sinh tân mạch. Các tân mạch trước võng mạc và đĩa thị có thể sinh biến chứng:
+ Xuất huyết dịch kính: Máu lúc đầu nằm trong khoang sau hyaloid trước màng giới hạn trong của võng mạc, sau đó vỡ vào trong dịch kính.
+ Bong võng mạc co kéo: các tân mạch được nâng đỡ bởi màng xơ sợi, có bản chất co kéo gây nên bong võng mạc.
+ Glôcôm tân mạch: trong những người bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh không được điều trị có khoảng 5% dẫn đến glôcôm tân mạch. Tân mạch lan ra mống mắt rồi trải thảm ở góc tiền phòng và cản trở sự dẫn lưu thủy dịch, gây tăng nhãn áp trầm trọng và đau nhức.
- Các tổn hại hoàng điểm
+ Phù hoàng điểm là nguyên nhân thường gặp nhất gây mất thị lực trung tâm ở người bệnh VMĐTĐ. Phù gây nhìn méo hình, không điều trị tiến triển thành phù hoàng điểm dạng nang, giả lỗ hoàng điểm và bong thanh dịch biểu mô thần kinh, điều trị rất khó khăn.
+ Thiếu máu hoàng điểm: Vùng không tưới máu lan rộng có nguy cơ gây tổn thương hoàng điểm, gây nên mất thị lực trung tâm điều trị khó khăn.

6. PHÒNG BỆNH

Truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh VMĐTĐ. Lồng ghép hoạt động truyền thông trong các đợt khám và theo dõi bệnh ĐTĐ định kỳ, các cán bộ y tế cần tư vấn trực tiếp cho người bệnh:
- Về kết quả khám và việc điều trị bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ.
- Khuyến khích người bệnh có bệnh ĐTĐ nhưng chưa có biến chứng võng mạc cần khám sàng lọc mắt định kỳ.
- Cần giải thích cho người bệnh hiệu quả điều trị bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào thời gian can thiệp kể cả khi thị lực còn tốt hoặc chưa có triệu chứng cơ năng tại mắt.
- Giáo dục cho người bệnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu.
- Cần trao đổi với bác sỹ nội khoa hoặc bác sỹ nội tiết về tình trạng tổn thương tại mắt do đái tháo đường.
- Cần hỗ trợ cho các người bệnh không có điều kiện phẫu thuật và những người không có khả năng chữa trị.
- Hướng dẫn người bệnh bị giảm chức năng thị giác phục hồi thị lực.
- Hướng dẫn người bệnh đã điều trị (Laser, phẫu thuật) cần theo dõi đúng thời hạn

[Quy trình kỹ thuật] Ghi điện tim qua chuyển đạo thực quản - BYT 03/10/2014