Bài viết trích dẫn từ tài liệu Ban hành kèm theo Quyết định số 2558 /QĐ-BYT ngày tháng năm 2022, HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. 

1. ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên thế giới. Năm 2021, theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas), tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở người lớn đã tăng gấp 3 lần so với năm 2000, từ 151 triệu người lên 537 triệu người (chiếm 10,5% dân số thế giới). Dự đoán đến năm 2030 sẽ tăng lên 643 triệu người và năm 2045 có thể lên 783 triệu người. 

Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là biến chứng của bệnh ĐTĐ do các mạch máu của võng mạc bị tổn thương có thể gây chảy máu, dò huyết tương và phát triển tân mạch, hình thành tổ chức xơ sẹo, dẫn đến giảm hoặc mất thị lực. Bệnh VMĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và mù lòa trên thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ ngày càng tăng và cùng với tuổi thọ trung bình tăng nên tỷ lệ người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ cũng tăng lên. Theo nghiên cứu năm 2020 của Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 7,3% (lứa tuổi từ 30-69), trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh là 8,3%. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, khoảng từ 20% đến 35% người mắc ĐTĐ bị bệnh VMĐTĐ. Bệnh diễn ra âm thầm, đa số người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ thường không biết cho đến khi tiến triển nặng, không thể hồi phục ngay cả được điều trị.

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh VMĐTĐ có thể xảy ra ở bất kỳ thể nào của ĐTĐ (phụ thuộc hay không phụ thuộc insulin). Thời gian mắc ĐTĐ càng dài thì nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ càng cao. Với người mắc ĐTĐ típ 1, sau 5 năm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ khoảng
25%, sau 10 năm là 60% và sau 15 năm là 80%. Với người mắc ĐTĐ típ 2 sau 5 năm tỷ lệ người mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 40% và 2% có bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ đe dọa thị lực không hồi phục. 

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, kiểm soát đường huyết không tốt, tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, rối loạn mỡ máu, có thai...

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng
- Hỏi bệnh
- Khám bệnh: Khám chức năng; Khám sinh hiển vi; Khám đáy mắt
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm máu: Glucose, HbA1C, 4 chỉ số lipid máu (Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C).
3.2.2. Chụp đáy mắt không huỳnh quang: là phương pháp dùng máy chụp ảnh đáy mắt để đánh giá hình ảnh tổn thương đáy mắt, giúp đánh giá chi tiết độ nặng của bệnh, dấu hiệu tương tự như soi đáy mắt. Đây là phương tiện thường được chỉ định để phát hiện, theo dõi tiến triển của bệnh (độ nhạy dao động từ 76 - 97%, độ đặc hiệu từ 91 - 99% so với soi đáy mắt, phụ thuộc số lượng ảnh chụp và độ rộng trường ảnh).4–6
3.2.3. Chụp mạch huỳnh quang (FA-Fluorescein angiography): là phương pháp xâm lấn giúp chẩn đoán chính xác nhất bệnh VMĐTĐ.
- Chỉ định: chụp mạch huỳnh quang thường được sử dụng trong một số trường hợp, giúp phát hiện những vi phình mạch, xuất huyết võng mạc nhỏ mà không thấy được trên soi đáy mắt hay chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang; đánh giá vùng võng mạc thiếu máu, sự tồn tại của tân mạch, vị trí rò dịch/phù. Trong một số trường hợp chụp mạch huỳnh quang giúp phân biệt bất thường vi mạch trong võng mạc với tân mạch võng mạc.
- Chống chỉ định: Dị ứng với fluorescein, phụ nữ có thai, suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15 mL/phút/1,73m2).
- Tác dụng phụ: buồn nôn, mẩn ngứa, viêm tắc tĩnh mạch, sưng đỏ tại chỗ do thuốc thoát mạch hay hiếm gặp hơn là sốc phản vệ, ngừng tim, co thắt phế quản.
- Triệu chứng trên chụp mạch huỳnh quang:
+ Vi phình mạch: lấp đầy chất màu ở thì tĩnh mạch sớm rồi giữ tăng huỳnh quang, một số vi phình mạch mất tính chất ranh giới nét và lớn dần lên do để chất màu khuếch tán vào tổ chức xung quanh.
+ Xuất tiết cứng: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang bên dưới.
+ Phù võng mạc: gây tăng huỳnh quang.
+ Xuất huyết trong võng mạc: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang.
+ Xuất tiết dạng bông: ở thì sớm vùng giảm huỳnh quang màu xám, đặc hiệu của mao mạch không tưới máu sau đó là tăng huỳnh quang do chất màu khuếch tán qua các vi phình mạch bao quanh các nốt dạng bông.
+ Biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch
+ Tắc mao mạch lan tỏa: chụp mạch huỳnh quang xác định những vùng mao mạch không tưới máu hay thiếu máu dưới dạng những đám đen (giảm huỳnh quang) có các mạch máu lớn võng mạc bắt ngang qua trong khi đó lưới mao mạch võng mạc đã biến mất.
+ Tân mạch võng mạc, đĩa thị: chụp mạch huỳnh quang cho phép quan sát thấy tân mạch với các đặc điểm lấp đầy sớm, khuếch tán nhanh và nhiều dưới dạng tăng huỳnh quang ngay lập tức, đồng nhất và tăng nhanh kích thước.
3.2.4. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): là phương pháp không xâm lấn cung cấp hình ảnh cắt lớp võng mạc. Hiện nay, đây là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện, đánh giá định lượng phù hoàng điểm do ĐTĐ.
- Chỉ định: Chụp OCT có thể được sử dụng như là một phương pháp khám thường quy của bệnh VMĐTĐ.
- Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chụp OCT có thể không thực hiện được ở những người bệnh có đục môi trường trong suốt (các bệnh lý phần trước, phần sau nhãn cầu như glôcôm, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào trước và sau, đục TTT, đục dịch kính....).
- Triệu chứng trên OCT:
+ Chiều dày võng mạc trung tâm và thể tích hoàng điểm tăng khi có phù hoàng điểm, giảm khi có thiếu máu vùng hoàng điểm
+ Tùy theo mức độ phù hoàng điểm trên OCT có thể thấy các dấu hiệu sau:
 Nang trong võng mạc
 Có màng giới hạn ngoài ở hố trung tâm hay không
 Có vùng ellipsoid ở hố trung tâm hay không
 Rối loạn cấu trúc các lớp võng mạc trong (DRILL)
 Dịch dưới võng mạc
 Các ổ tăng phản xạ trong võng mạc
 Màng co kéo dịch kính võng mạc.7
3.3. Chẩn đoán xác định
- Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ và có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Các dấu hiệu lâm sàng trên khám đáy mắt hoặc dấu hiệu trên ảnh chụp đáy mắt không huỳnh quang.
+ Các dấu hiệu trên chụp mạch huỳnh quang.
- Chụp OCT để xác định có phù hoàng điểm hay không, độ nặng của phù hoàng điểm.

3.4. Phân loại giai đoạn bệnh VMĐTĐ
Phân loại theo Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về hướng dẫn chăm sóc bệnh VMĐTĐ năm 2017.

3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: thường bị ở một mắt và xảy ra đột ngột hơn. Khám đáy mắt thấy phù đĩa thị, tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo hơn, thường không có vi phình mạch, xuất tiết cứng. Các xuất huyết chủ yếu ở lớp sợi thần kinh.
- Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc: Xuất huyết dọc theo một nhánh tĩnh mạch và không vượt qua đường ngang giữa.
- Bệnh võng mạc tăng huyết áp: Xuất huyết ít hơn và thường có hình ngọn lửa, vi phình mạch ít thấy và động mạch co nhỏ, thường kèm theo dấu hiệu động mạch cắt đứt tĩnh mạch (A-V nicking), xuất tiết dạng bông.
- Ngoài ra cần phân biệt bệnh VMĐTĐ tăng sinh với các nguyên nhân gây tân mạch võng mạc khác như: biến chứng tắc động mạch, tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, hội chứng mắt thiếu máu cục bộ…