PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI (STEP-BY-STEP) - Phần 02

4. Protein và Lactate dehydrogenase (LDH)

Nồng độ protein dịch màng phổi trong bệnh lí ác tính và cận viêm phổi có thể có nhiều giá trị, thay đổi rộng, trong khi đó, ở bệnh nhân lao màng phổi, protein dịch màng phổi hiếm khi nào dưới 4 g/ dL. Protein dịch màng phổi > 7 g/ dL có thể gặp trong đa u tủy.

Nếu LDH dịch màng phổi thỏa tiêu chuẩn dịch tiết còn protein lại hướng đến dịch thấm cần lưu ý đến các nguyên nhân như bệnh lí ác tính, tràn dịch cận viêm phổi và viêm phổi do Pneumocystis carinii (jiroveci).

Khi LDH dịch màng phổi tăng cao, gấp 3 lần giới hạn trên của giá trị LDH máu bình thường thường gặp trong tràn dịch màng phổi cận viêm phổi có biến chứng hay mủ màng phổi, viêm màng phổi trong viêm khớp dạng thấp và bệnh lí sán lá phổi, ít gặp trong bệnh lí ác tính và hiếm khi thấy trong lao màng phổi.

LDH > 1000 gợi ý tràn dịch màng phổi cận viêm có biến chứng (phức tạp) (complicated parapneumonic effusion).

Xem lại Phần 01 TẠI ĐÂY

---

5. Độ pH dịch

Sử dụng máy phân tích khí máu động mạch để xác định pH dịch màng phổi cách chính xác nhất. Một số nguyên nhân có thể gây tràn dịch màng phổi có pH dịch màng phổi thấp, pH dịch màng phổi giảm do các tế bào trong khoang màng phổi có mức chuyển hóa cao hoặc do bất thường ở màng phổi ngăn chặn sự di chuyển của các proton và các acid hữu cơ từ khoang màng phổi ra ngoài tuần hoàn.

Dịch thấm thường có pH dao động từ 7.45 – 7.55, trong khi đó, phần lớn dịch tiết có pH dao động từ 7.45 – 7.3, chỉ một số ít trường hợp dịch tiết có pH dưới 7.3. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi có pH thấp như tràn mủ màng phổi, nguyên nhân ác tính, viêm màng phổi Lupus và viêm màng phổi trong viêm khớp dạng thấp. (Bảng 4)

Bảng 4: Nguyên nhân tràn dịch màng phổi pH < 7.3

---

6. Glucose

Bình thường, nồng độ glucose trong máu và trong dịch màng phổi sẽ tương đương nhau do glucose là chất có trọng lượng phân tử thấp nên sẽ di chuyển dễ dàng từ máu vào khoang màng phổi qua cơ chế khuếch tán đơn thuần. Tất cả dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết có nồng độ glucose trong dịch và trong máu gần tương tự nhau. Dịch có nồng độ glucose thấp khi dưới 60 mg/ dL hoặc tỉ lệ Glucose DMP/ glucose HT < 0.5 (Bảng 5).

Hầu hết các nguyên nhân tràn dịch có glucose dịch thấp thì pH dịch cũng giảm, đồng thời LDH dịch cũng tăng. Tràn mủ màng phổi cận viêm phổi và tràn mủ màng phổi liên quan vỡ thực quản đều có glucose dịch thấp và sẽ tăng lên sau điều trị.

Glucose dịch giảm do việc tăng sử dụng glucose bởi các tế bào bạch cầu và vi khuẩn, vượt quá tốc độ khuếch tán của glucose từ máu vào khoang màng phổi. Trong bệnh cảnh viêm khớp dạng thấp, bất thường ở màng phổi làm giảm khả năng khuếch tán của glucose nên glucose dịch thấp. Nồng độ glusoe dịch bằng không chỉ gặp trong tràn mủ màng phổi và tràn dịch liên quan viêm khớp dạng thấp.

Tương tự như trong viêm khớp dạng thấp, cơ chế chính dẫn đến glucose dịch thấp trong bệnh lí ác tính là bất thường ở màng phổi, u thâm nhiễm làm giảm khả năng khuếch tán của glucose vào khoang màng phổi. Một số trường hợp, các tế bào ung thư tự do sẽ tăng sử dụng đường góp phần làm cho glucose dịch giảm.

Khoảng 20% trường hợp lao màng phổi có glucose dịch thấp do các tế bào hoạt động trong dịch màng phổi và các tế bào của màng phổi tăng sử dụng glucose. Glucose dịch thấp trong viêm màng phổi liên quan Lupus thường chỉ thoáng qua. Màng phổi bị viêm tăng ly giải glucose và giảm khả năng khuếch tán của glucose vào khoang màng phổi dẫn đến glucose dịch thấp. Khi bệnh nhân được điều trị với corticosteroids và hiện tượng viêm ổn định, glucose dịch sẽ trở về giá trị tương đương trong máu. Sau vỡ thực quản khoảng 2 giờ, glucose dịch màng phổi bắt đầu giảm và xuống dưới 60 mg/ dL sau 12 giờ.

Glucose dịch thấp trong bệnh cảnh vỡ thực quản có cơ chế tương tự như trong tràn mủ màng phổi biến chứng của viêm phổi là do tăng chuyển hóa glucose bởi các tế bào và vi khuẩn trong khoang màng phổi. Nồng độ amylase tăng cao trong dịch màng phổi là dấu hiệu sớm nhất của vỡ thực quản và cho thấy có sự thông nối trực tiếp giữa khoang miệng và khoang màng phổi.

Bảng 5: Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi có glucose dịch < 60 mg/dL hoặc Glucose DMP/ Glucose HT < 0.5

---

7. Adenosine deaminase (ADA)

Adenosine deaminase (ADA) là một enzyme được tìm thấy trong hầu hết các tế bào và giữ vai trò quan trọng trong quá trình thoái giáng các purine. ADA cần thiết cho quá trình biệt hóa tế bào lympho và cũng có vai trò trong quá trình trưởng thành của đại thực bào – bạch cầu đơn nhân.

ADA thường tăng cao trong tràn dịch màng phổi do lao. Ngưỡng chẩn đoán lao màng phổi của ADA theo các nghiên cứu dao động từ 30 – 70 U/L (Ss = 0.92, Sp = 0.9, LR+ = 9.03, LR-=0.1). Theo Ocana và cs., các bệnh nhân lao màng phổi thường có ADA dịch trên 70 U/L, trong khi đó các bệnh nhân có ADA dịch dưới 40 U/L không trường hợp nào là lao màng phổi (Biểu đồ 1).

ADA có giá trị tiên đoán âm cao đối với lao màng phổi. Các bệnh cảnh khác ngoài lao cũng có thể có ADA dịch màng phổi cao là tràn mủ màng phổi, viêm màng phổi liên quan viêm khớp dạng thấp và bệnh lí ác tính. Chẩn đoán phân biệt giữa lao màng phổi với các nguyên nhân này cần dựa trên bệnh cảnh lâm sàng cụ thể và các thông số dịch màng phổi khác như màu sắc dịch, thành phần tế bào bạch cầu trong dịch màng phổi ...

---

8. Amylase

Amylase dịch màng phổi gọi là tăng khi lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường trong máu hoặc tỉ lệ Amylase DMP/ amylase máu > 1, thường gặp trong các bệnh lí của tụy, vỡ thực quản và bệnh lí ác tính.

Viêm tụy cấp hay mạn đều có thể gây tràn dịch màng phổi với amylase dịch tăng cao.

Trong viêm tụy cấp, dịch màng phổi được thành lập do sự tiếp xúc trực tiếp của enzyme tụy với khoang màng phổi trên cơ hoành và sự di chuyển dịch tụy vào trong khoang màng phổi do các khiếm khuyết tại cơ hoành. Nồng độ amylase dịch màng phổi tăng tương đối so với amylase trong huyết thanh vì khả năng thanh thải amylase bởi hệ thống bạch mạch của màng phổi chậm hơn nhiều so với khả năng thanh thải amylase trong máu của thận, dẫn đến tỉ lệ Amylase DMP/ amylase máu > 1. 

Trong giai đoạn sớm của viêm tụy cấp, amylase dịch màng phổi có thể bình thường nhưng tăng cao sau vài ngày khởi phát tràn dịch màng phổi. Trong viêm tụy mạn, amylase dịch màng phổi luôn luôn tăng và có thể tăng trên 100 000 U/L, amylase máu có thể tăng do sự khuếch tán ngược từ trong khoang màng phổi vào máu hoặc có thể bình thường. 

Amylase dịch màng phổi tăng trong 10 – 14% trường hợp tràn dịch màng phổi liên quan bệnh lí ác tính. Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) của phổi là bệnh lí ác tính thường gặp nhất đi kèm với amylase dịch màng phổi tăng, kế đến là tràn dịch liên quan ung thư biểu mô tuyến của buồng trứng. Ung thư hạch (lymphoma), ung thư máu (leukemia) và những dạng khác của ung thư phổi cũng có thể gặp amylase dịch màng phổi tăng, hiếm gặp trong u trung biểu mô (mesothelioma). 

Trong vỡ thực quản, amylase có nguồn gốc từ các tuyến nước bọt ở miệng, di chuyển vào khoang màng phổi thông qua vết rách ở thực quản và trung thất, nếu không được chẩn đoán sớm chắc chắn sẽ dẫn đến tràn mủ màng phổi do vi khuẩn kị khí. Amylase dịch màng phổi tăng cao nhất trong viêm tụy mạn, tăng mức độ trung bình trong viêm tụy cấp và tăng thấp nhất trong các bệnh lí ác tính. Định lượng amylase dịch màng phổi thường quy không được khuyến cáo, chỉ định lượng khi nghi ngờ các bệnh lí tụy, vỡ thực quản hoặc các bệnh lí ác tính.

---

9. Triglycerides và cholesterol

Sau khi quay li tâm dịch màng phổi, trường hợp lớp bề mặt vẫn còn trắng đục hoặc giống sữa cần phải chẩn đoán phân biệt giữa tràn dịch dưỡng trấp và tràn dịch giả dưỡng trấp (tràn dịch cholesterol).

Định lượng triglyceride dịch màng phổi nếu trên 110 mg/dL, phù hợp với tràn dịch dưỡng trấp, ngược lại nếu triglyceride dịch dưới 50 mg/dL loại trừ tràn dịch dưỡng trấp. Trường hợp triglyceride dịch từ 50 – 110 mg/dL, phải tìm phân tử chylomicron trong dịch, sự hiện diện của chylomicron giúp chẩn đoán tràn dịch dưỡng trấp.

Dịch màng phổi màu sữa có triglyceride dịch thấp cần định lượng thêm nồng độ cholesterol dịch màng phổi. Cholesterol dịch trên 200 mg/dL gọi là tràn dịch cholesterol (giả dưỡng trấp). Tuy nhiên, một số trường hợp tràn dịch dưỡng trấp cũng có cholesterol dịch cao và một số trường hợp tràn dịch giả dưỡng trấp cũng có triglyceride dịch > 250 mg/dL. Khi lâm sàng không rõ ràng có thể xác định chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của phân tử chylomicron trong dịch màng phổi.

---

10.Xét nghiệm miễn dịch học

Khoảng 50% bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống sẽ phát triển tràn dịch màng phổi trong suốt quá trình bệnh của họ, chỉ có 5% số này có biểu hiện chính là tràn dịch màng phổi.

Khoảng 5% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (bệnh trong giai đoạn hoạt động), đa phần là nam, có tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi trên những bệnh nhân này cần phải làm thêm các xét nghiệm về miễn dịch học. Hiệu giá kháng thể kháng nhân (ANA) trong dịch màng phổi ≥ 1:160 và tỉ lệ ANA DMP/ANA máu ≥ 1 gợi ý viêm màng phổi do Lupus.

Khi đó, tìm kiếm sự hiện diện của các tế bào LE trong dịch màng phổi giúp chẩn đoán xác định. Khi hiệu giá yếu tố thấp (RF) ≥ 1:320 và tỉ lệ RF DMP/ RF máu ≥ 1 gợi ý tràn dịch màng phổi liên quan viêm khớp dạng thấp. Hiệu giá thấp hơn không có giá trị chẩn đoán và có thể gặp trong tràn dịch cận viêm phổi và các bệnh lí ác tính.

---

11.Tế bào học

Nếu nghi ngờ tràn dịch do bệnh lí ác tính, khảo sát tế bào học dịch màng phổi hay cellblock dịch màng phổi tìm các tế bào bất thường là xét nghiệm nhanh, hiệu quả và ít xâm lấn nhất có thể giúp chẩn đoán xác định.

Tỉ lệ tràn dịch màng phổi do bệnh lí ác tính được chẩn đoán qua tế bào học dao động từ 40 – 87%. Nhiều trường hợp ung thư biểu mô tuyến chẩn đoán được qua xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi nhưng khả năng chẩn đoán với ung thư tế bào vẩy, bệnh Hodgkin và sarcoma thì thấp hơn. Kết quả tế bào học cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc và mức độ lan rộng của khối u, khối u xâm lấn càng rộng trên màng phổi thì khả năng tế bào học dương tính càng cao.

---

12.Vi trùng học

Khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi do nhiễm trùng nên thực hiện cấy trong môi trường hiếu khí lẫn kị khí. Kết quả về vi trùng học chủ yếu hỗ trợ cho quá trình điều trị bệnh. Nếu nghi ngờ nấm nên lưu ý cấy tìm nấm. Tần suất tràn dịch màng phổi cận viêm phổi tùy thuộc vào tác nhân gây viêm phổi.

Khoảng 50% trường hợp viêm phổi do Streptococcus pneumonia có tràn dịch màng phổi, nhưng chỉ có 5% tìm thấy thấy vi khuẩn trong dịch màng phổi. Trái lại, trong tràn dịch màng phổi thứ phát sau nhiễm trùng Staphylococcus aureus, cấy dịch màng phổi dương tính 20% ở người lớn và đến 80% ở trẻ em.

Tràn dịch màng phổi xuất hiện trong 40 – 50% trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm hiếu khí và hầu hết các trường hợp này đều cấy dương. Pseudomonas species và Escherichia coli chiếm hơn 2/3 các trường hợp tràn dịch màng phổi do vi khuẩn Gram âm hiếu khí. Viêm phổi do Legionella species gây tràn dịch màng phổi khoảng 30 – 50% trường hợp.

Trước thời kì kháng sinh, S. pneumoniae và S. pyogenes là nguyên nhân hàng đầu gây tràn mủ màng phổi. Những năm 1940, penicillin được đưa vào sử dụng rộng rãi, S.aureus, S. pneumoniae và S. pyogenes là nguyên nhân chính gây tràn mủ màng phổi.

Những năm 1960 xuất hiện penicillin bán tổng hợp kháng β-lactamase, tỉ lệ tràn mủ màng phổi do S. aureus giảm xuống, tỉ lệ nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí và vi khuẩn Gram âm hiếu khí tăng lên đáng kể.

Hiện nay, vi khuẩn kị khí được phân lập ở 75% trường hợp tràn mủ màng phổi, trong đó, một nửa trường hợp là vi khuẩn kị khí đơn độc, nửa còn lại vừa vi khuẩn kị khí và hiếu khí.

Vi khuẩn kị khí vào khoang màng phổi có thể có nguồn gốc từ miệng hoặc từ ổ nhiễm dưới cơ hoành, ít gặp những trường hợp từ đường máu tới. Bệnh nhân có các bệnh lí về răng miệng cần chú ý đến các tác nhân nhiễm trùng kị khí. Mặc dù việc lấy mẫu cẩn thận và nuôi cấy kĩ càng, cấy dịch màng phổi âm tính trong 20% trường hợp tràn mủ màng
phổi.

---

Xem lại Phần 01 TẠI ĐÂY