8 phút đọc
9/17/2024
PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI (STEP-BY-STEP) - Phần 01
Mục tiêu
- Biết được giá trị của các xét nghiệm dịch màng phổi.
- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết.
- Phân tích đặc điểm dịch trong một số bệnh lí thường gặp.
Giới thiệu
Tràn dịch màng phổi khá thường gặp tại Việt Nam, có thể liên quan đến bệnh lí của các cơ quan trong lồng ngực, các rối loạn chức năng cơ quan hoặc nhiễm trùng phía dưới cơ hoành, do thuốc và bệnh hệ thống. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi thường gặp ở nước ta gồm có suy tim, lao, cận viêm phổi và bệnh lí ác tính.
-----
PHÂN TÍCH
1. Nhận xét đại thể:
Dựa vào màu sắc dịch có thể gợi ý một số nguyên nhân thường gặp (Bảng 1). Dịch vàng nhạt thường là dịch thấm và một số trường hợp dịch tiết ít tế bào. Dịch hồng hay đỏ liên quan đến ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi, hội chứng sau tổn thương tim (post- cardiac injury syndrome – PCIS).
Chẩn đoán tràn máu màng phổi khi Hct dịch màng phổi > 50% Hct máu, thường gặp sau chấn thương ngực hoặc tai biến của các thủ thuật, ngoài ra có một số trường hợp do sử dụng thuốc kháng đông.
Bảng 1: Màu sắc dịch màng phổi trong một số bệnh lí
Dịch màu trắng hoặc đục như sữa gặp trong tràn dịch dưỡng trấp do tắc mạch bạch huyết (ung thư), tổn thương ống ngực (phẫu thuật hay chấn thương) hoặc tràn dịch giả dưỡng trấp (dịch nhiều cholesterol). Thỉnh thoảng, mủ màng phổi cũng có màu sắc tương tự, phân biệt với tràn dịch dưỡng trấp bằng cách đem dịch đi quay li tâm, sau quay li tâm, lớp bề mặt của dịch dưỡng trấp vẫn màu trắng đục trong khi lớp bề mặt dịch mủ trở nên trong hơn do các tế bào mủ lắng đọng lại dưới đáy. Dịch mủ thật sự gặp trong tràn mủ màng phổi. Dịch mủ thường màu trắng vàng, đặc, sệt, đục. Dịch có thể có mùi thối do sự hiện diện của vi khuẩn kị khí.
Dịch nâu gặp trong những trường hợp tràn dịch có chứa máu lâu ngày. Dịch nâu sệt thường do vỡ ổ áp-xe gan do a-míp vào khoang màng phổi. Dịch vàng xanh có thể gặp trong tràn dịch màng phổi liên quan viêm khớp dạng thấp. Dịch xanh (lá) đen có thể gặp trong viêm tụy.
Xem thêm: Video Rút dịch màng phổi trên lâm sàng
---
2. Phân biệt "dịch tiết" và "dịch thấm":
Sau khi quan sát đại thể, phân loại dịch thấm hay dịch tiết dựa trên các xét nghiệm sinh hóa của dịch là bước đầu tiên giúp khu trú các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Việc phân loại dịch thấm và dịch tiết có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Chẳng hạn như, dịch tiết có thể cần phải sinh thiết màng phổi hoặc dẫn lưu màng phổi vì đa phần liên quan bệnh lí ác tính hoặc nhiễm trùng. Trong khi đó, tràn dịch dịch thấm thường nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lí toàn thân và dịch thường biến mất sau khi điều trị bệnh lí nền như điều trị lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim. (Bảng 2)
Phân biệt dịch tiết với dịch thấm bằng cách đo nồng độ các chất có trọng lượng phân tử lớn trong dịch màng phổi.
Dịch tiết được hình thành do sự tăng tính thấm và sự di chuyển qua các khe hở giữa các tế bào trung biểu mô, các chất có trọng lượng phân tử lớn này được tiết ra bởi các tế bào viêm hoặc các tế bào tân sinh và đi vào trong khoang màng phổi.
Trái lại, dịch thấm được hình thành do cơ chế thủy tĩnh, dịch thấm chỉ chứa một lượng ít các chất có trọng lượng phân tử lớn do màng phổi còn nguyên vẹn sẽ làm hàng rào ngăn sự khuyếch tán vào khoang màng phổi đối với các chất này.
Bảng 2: Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm
Tiêu chuẩn Light gồm ba tiêu chí dựa trên nồng độ Protein và Lactate dehydrogenase (LDH) trong dịch màng phổi (DMP) so với trong máu (HT):
- Protein DMP/ Protein HT > 0,5
- LDH DMP/ LDH HT > 0,6
- LDH DMP > 2/3 giới hạn trên của giá trị bình thường trong huyết thanh.
Chẩn đoán dịch tiết nếu thỏa ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn trên. Chẩn đoán dịch thấm nếu không thỏa tiêu chuẩn nào. Tiêu chuẩn Light có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 74% trong chẩn đoán dịch tiết, có từ 15 – 20% trường hợp tràn dịch màng phổi trong bệnh cảnh suy tim và xơ gan (tràn dịch dịch thấm) bị chẩn đoán lầm là dịch tiết khi áp dụng tiêu chuẩn Light, đặc biệt là những bệnh nhân đã sử dụng lợi tiểu hoặc lọc thận trước khi chọc dịch màng phổi.
Nếu bệnh nhân có suy tim hoặc xơ gan, khi xét nghiệm dịch màng phổi thỏa tiêu chuẩn dịch tiết của Light có thể đánh giá thêm hiệu số nồng độ Protein HT với DMP, nếu hiệu số này lớn hơn 3,1 g/dL, dịch được phân loại là dịch thấm, hoặc tương tự có thể sử dụng hiệu số Albumin HT với DMP, hiệu số này lớn hơn 1,2 g/dL giúp chẩn đoán chính xác đến 96% trường hợp dịch thấm bị phân loại nhầm thành dịch tiết theo tiêu chuẩn Light. (Lưu đồ 1)
---
3. Phân tích Thành phần Bạch cầu:
Hầu hết dịch tiết có > 1000 BC/ μL, trong khi đó, dịch thấm thường có số lượng bạch cầu < 1000 BC/ μL.
Dịch màng phổi có > 10 000 BC/ μL thường gặp trong tràn dịch cận viêm phổi, viêm tụy cấp, áp-xe dưới cơ hoành vỡ vào khoang màng phổi (áp-xe gan, lách), nhồi máu lách; ít gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, bệnh ác tính, nhồi máu phổi, viêm màng phổi liên quan Lupus.
Số lượng bạch cầu > 50 000 BC/ μL thường chỉ gặp trong trường hợp tràn dịch màng phổi cận viêm phổi có biến chứng và tràn mủ màng phổi, nhưng đôi khi có thể gặp trong viêm tụy cấp.
Tràn dịch màng phổi do lao và bệnh lí ác tính thường có < 5000 BC/ μL. Trong tràn mủ màng phổi, mủ rút ra từ khoang màng phổi có thể chỉ chứa vài trăm BC/ μL do dịch quá toan và nồng độ oxy trong dịch thấp khiến các tế bào đa nhân trung tính bị li giải.
Tùy theo nguyên nhân gây tràn dịch và thời gian từ khi dịch thành lập đến lúc rút dịch làm xét nghiệm mà thành phần bạch cầu sẽ thay đổi và loại bạch cầu nào sẽ chiếm ưu thế. Trong đáp ứng cấp tính với tổn thương màng phổi, dù là do viêm, nhiễm trùng hay miễn dịch, các bạch cầu đa nhân trung tính sẽ được huy động vào khoang màng phổi sớm nhất. Sau 48 – 72 giờ, pha tổn thương cấp tính của màng phổi kết thúc, bạch cầu đơn nhân sẽ di chuyển từ máu ngoại vi vào trong khoang màng phổi và trở thành loại bạch cầu chiếm ưu thế. Sau đó các bạch cầu đơn nhân sẽ được thay thế bởi các lympho bào trong những trường hợp tràn dịch kéo dài trên 2 tuần.
Dịch tiết có bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (> 50% tổng số lượng bạch cầu) thường gặp ở những bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng. Do đó, viêm phổi do vi trùng cấp tính, nhồi máu phổi cấp tính, viêm tụy cấp điển hình sẽ là dịch tiết với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Các bệnh lí diễn tiến kéo dài như bệnh lí ác tính và lao màng phổi, dịch sẽ là dịch tiết với lympho bào chiếm ưu thế. Dịch thấm không bao giờ có bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, khi xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế phải nghĩ đến chẩn đoán thứ phát khác như viêm phổi. Dịch thấm thường có bạch cầu đơn nhân ưu thế, chứa đại thực bào, lympho bào và tế bào trung biểu mô.
Lưu đồ 1: Các bước phân tích dịch màng phổi
Khi tỉ lệ lympho bào trong dịch màng phổi > 80%, nguyên nhân thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi do lao. Các nguyên nhân khác cũng gây tràn dịch màng phổi có lympho bào ưu thế như lymphoma, hội chứng móng vàng, viêm màng phổi liên quan viêm khớp dạng thấp, viêm màng phổi trong hội chứng ure huyết cao, sarcoidosis, tràn dịch dưỡng trấp.
Tỉ lệ lympho bào trong dịch màng phổi ở những bệnh cảnh trên cũng có thể < 80% nhưng hiếm khi nào < 50%. Ngoại trừ lymphoma, chỉ khoảng 60% các loại ung thư biểu mô di căn màng phổi có tỉ lệ lympho bào chiếm ưu thế (thường chỉ chiếm 50 – 75% tổng số bạch cầu).
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan khi số lượng bạch cầu ái toan ≥ 10% tổng số bạch cầu trong dịch màng phổi. Hai nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan là tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi. (Bảng 3)
Bảng 3: Các bệnh lí gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan
---
Xem tiếp Phần 2: Phân tích Dịch màng phổi TẠI ĐÂY
Đọc thêm về Sinh lý hô hấp TẠI ĐÂY
---
Thực hành thông qua các case lâm sàng Nội Hô hấp: Quiz 100 case lâm sàng Nội Hô hấp
