TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA

CHẨN ĐOÁN VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN

1. Chẩn đoán xác định vàng da:

- Vàng da (da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân), vàng củng mạc (do bilirubin có ái  lực cao với elastin), vàng niêm mạc dưới lưỡi: cần quan sát dưới ánh sáng mặt trời

- Nước tiểu vàng sậm như nước trà đậm và foam test (+) (hình 2C) (lắc chai đựng nước tiểu  và quan sát thấy nổi bọt màu vàng): trong trường hợp vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp  hoặc hỗn hợp

- Phân bạc màu như phân cò: trong trường hợp tắc mật nặng hoặc hoàn.

2. Chẩn đoán phân biệt:

Triệu chứng vàng da:

• Vàng da do tăng carotene (ăn nhiều thức ăn có beta - carotene như carot, cà chua,  đu đủ): vàng da nhưng không vàng niêm và củng mạc mắt
• Vàng da do thuốc Quinine, Cloroquine: vàng da nhưng không vàng niêm mạc và  củng mạc mắt
• Kết mạc mắt ở người già hay hút thuốc lá nhiều: có đốm vàng nâu 

Nước tiểu đậm màu:

• Cô đặc nước tiểu
• Nước tiểu đỏ: tiểu máu, tiểu Hemoglobin, tiểu Myoglobin, thuốc, hành kinh

A: Vàng da củng mạc; B: Vàng da; C: Nước tiểu vàng sậm, Foam test (+)

CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NẶNG GÂY VÀNG DA

Triệu chứng gợi ý bệnh cảnh đe dọa tử vong:

• Cơn đau quặn mật (biliary colic), tiếp theo là sốt cao lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng (môi  khô, lưỡi dơ), sau đó là vàng da do tắc mật, kèm tụt huyết áp, rối loạn tri giác 🡪 choáng nhiễm trùng đường mật
• Vàng da sậm + rối loạn đông máu (bầm vết chích, chấm xuất huyết, ban xuất huyết, khối  máu tụ, xuất huyết tiêu hóa) + rối loạn tri giác 🡪 suy gan cấp
• Vàng da do tán huyết diễn tiến nhanh trong vài giờ + dấu hiệu thiếu máu cấp (niêm nhợt,  chóng mặt, ngất) + nước tiểu màu xá xị 🡪 tán huyết cấp

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA

Cần khai thác kỹ bệnh sử, thăm khám toàn diện và đề nghị xét nghiệm cần thiết

1. Dịch tễ:

• Tuổi: bệnh lý sỏi mật và ung thư thường gặp ở người trung niên và lớn tuổi, bệnh bẩm  sinh thường xuất hiện từ nhỏ
• Giới: nam (bệnh gan do rượu), nữ (sỏi mật, xơ gan ứ mật nguyên phát)  Nghề nghiệp: tiếp xúc máu, dịch tiết (viêm gan siêu vi), tiếp xúc chất thải chuột bọ (Leptospira)
• Nơi ở: vùng dịch tễ sốt rét, viêm gan siêu vi 

2. Tiền căn:

Bản thân:

• Nguy cơ lây nhiễm viêm gan siêu vi: tiền căn tiêm chích ma tuý, xăm người, chữa  răng, phẫu thuật, truyền máu, quan hệ tình dục không an toàn, chạy thận nhân tạo ▪ Chất độc gan (rượu, thuốc) gây viêm gan cấp
• Phẫu thuật đường mật gây tắc mật do chít hẹp đường mật hoặc do bệnh gây tắc  nghẽn đường mật lần trước tái phát
• Thai kỳ
• Vàng da tái phát nhiều lần: tán huyết, sỏi đường mật 

Gia đình: thiếu máu tán huyết, bệnh Wilson (bệnh ứ đồng), tăng Bilirubin bẩm sinh 

3. Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và khám hệ thống:

Triệu chứng vàng da:

• Hoàn cảnh khởi phát: sau truyền máu, sau phẫu thuật đường mật, sau nhiễm siêu vi,  sau phẫu thuật u ác tính
• Thời gian vàng da
• Đặc điểm về diễn tiến vàng da: vàng da tăng dần (bệnh lý ác tính chèn ép đường  mật) hay lúc tăng lúc giảm, tái phát nhiều lần (sỏi đường mật)
• Mức độ vàng da: vàng nhẹ từng đợt (tán huyết); vàng cam (bệnh gan), vàng sậm hơi  ngả xanh (nếu tắc mật kéo dài) 

Hội chứng tắc mật: 

• Vàng da: mức độ nặng tùy vào nguyên nhân và tình trạng tắc mật
• Ngứa: có thể xuất hiện trước vàng da. Tắc mật ngoài gan thường gây ngứa kéo dài hơn tắc mật trong gan (> 4 tuần).
• Nước tiểu sậm màu
• Phân bạc màu (nếu tắc mật hoàn toàn)
• U vàng (xanthoma) hay ban vàng  (xanthelasma) ở dưới da do ứ cholesterol kéo dài 
• Tiêu chảy mỡ
• Triệu chứng thiếu Vitamin A, D, E, K
• Túi mật to không đau kèm vàng da gợi ý nhóm tắc mật ngoài gan ở vị trí thấp trên đường mật chính, thường do bệnh ác tính (ung thư tụy, ung thư bóng Vater). Tuy nhiên, dấu hiệu này không nhạy và không chuyên biệt.
• Nếu tắc mật ngoài gan, gan có thể to, đau, mật độ chắc, bờ tù. Nếu tắc mật trong gan, gan có kích thước và mật độ thay đổi tùy vào nguyên nhân tắc mật.

Triệu chứng của tán huyết: vàng da nhẹ, sốt nhẹ, chóng mặt, ngất, nước tiểu màu xá xị,  thiếu máu, lách to.

Hội chứng suy tế bào gan (sao mạch, lòng bàn tay son, báng bụng, phù chân…) và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ…)  gợi ý bệnh gan mạn (2 hội chứng này sẽ được học chi tiết trong bài xơ gan)

Triệu chứng khác, không chuyên biệt có thể kèm theo: 

• Buồn nôn, chán ăn, sụt cân không đặc hiệu vì có thể gặp ở bệnh gan hoặc tắc mật
• Gan to, đau hạ sườn phải có thể gặp trong viêm gan cấp, bệnh thâm nhiễm ở gan
• Hạch ngoại biên, lách to, suy kiệt gợi ý bệnh ác tính

* Cần lưu ý trình tự xuất hiện của các triệu chứng

Những bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường gặp:

• Nhiễm trùng đường mật: bệnh nhân thường có tam chứng Charcot, được mô tả là “nay đau  hạ sườn phải - mai sốt - mốt vàng da” (nghĩa là 3 triệu chứng trên xuất hiện theo trình tự này và triệu chứng sau xuất hiện cách triệu chứng trước 12-24 giờ). Nếu bệnh nhân có tam chứng Charcot kèm tụt huyết áp và rối loạn tri giác (ngũ chứng Reynolds) thì cần nghĩ  đến bệnh nhân đã có choáng nhiễm trùng đường mật.
• Viêm gan siêu vi cấp thể điển hình: có 4 giai đoạn
  • Thời kỳ ủ bệnh không có triệu chứng (vài tuần – vài tháng)
  • Thời kỳ tiền vàng da (trước khi vàng da xuất hiện1 tuần) có triệu chứng giống nhiễm siêu vi như chán ăn, mệt mỏi, đau cơ, sốt nhẹ không kèm lạnh run
  • Thời kỳ vàng da (2-6 tuần): vàng da niêm và nước tiểu sậm màu xuất hiện, lúc đó  sốt sẽ giảm
  • Thời kỳ hồi phục (vài tuần – vài tháng): vàng da và nước tiểu vàng sậm bắt đầu  giảm dần

Các đặc điểm giúp nhận định 3 nhóm nguyên nhân gây vàng da

4. Cận lâm sàng:

Tuỳ vào triệu chứng lâm sàng gợi ý nguyên nhân mà đề nghị xét nghiệm phù hợp 

• Xét nghiệm huyết học: Công thức máu, phết máu ngoại biên
• Xét nghiệm sinh hoá: Bilirubin, phosphatase kiềm, GGT, AST, ALT, INR, ceruroplasmin. Lưu ý hội chứng tắc mật trên cận lâm sàng: 
  • Bilirubin trực tiếp tăng chủ yếu 
  • GGT, phosphatase kiềm, 5’-nucleotidase, cholesterol máu tăng 
• Xét nghiệm vi sinh: anti HAV IgM, HBsAg, anti HBc IgM, HBV DNA, anti HCV, HCV RNA
• Xét nghiệm miễn dịch học: ANA, anti-dsDNA, AMA, anti-LKM1 
• Xét nghiệm hình ảnh học: siêu âm bụng, CT scan bụng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội  soi (ERCP), chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), chụp đường mật xuyên gan qua da  (PTC), siêu âm qua nội soi (EUS).

---

NGUỒN TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếp cận bệnh nhân vàng da - ThS. Võ Phạm Phương Uyên, PGS. TS. Quách Trọng Đức 

---

TÀI LIỆU LIÊN QUAN VÀNG DA

BỘ TRẮC NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA (case lâm sàng có giải thích)

TRẮC NGHIỆM CASE LÂM SÀNG TIÊU HÓA (có giải thích chi tiết)

---