GIAI ĐOẠN DUY TRÌ HOẶC CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH THEO KẾT QUẢ VI SINH

Sau giai đoạn khởi trị, công việc tiếp theo chính là theo dõi dấu hiệu lâm sàng để đánh giá hiệu quả của kháng sinh đồng thời với việc chờ kết quả vi sinh về việc định danh tác nhân và xác định tính nhạy cảm của kháng sinh. Lưu ý việc đánh giá hiệu quả của kháng sinh chỉ được khu trú trong vòng 72 giờ. Nếu sau 72 giờ điều trị kháng sinh ban đầu, nhưng triệu chứng lâm sàng không cải thiện, coi như thất bại với điều trị ban đầu và thực hiện các công việc như đã đề cập ở phần trước.

Hình 14. Tổng quan quy trình điều trị sau khi khởi trị kháng sinh.

Sau khi có kết quả vi sinh học, vấn đề đặt ra chính là quyết định có điều chỉnh kháng sinh ban đầu theo kết quả kháng sinh đồ hay không. Lưu ý, trong một số trường hợp kết quả vi sinh học hoàn toàn âm tính. Lúc này, việc điều trị kháng sinh tiếp theo có thể xem như là một trường hợp nhiễm trùng đa kháng hoặc kháng mở rộng (Hội chẩn chuyên khoa vi sinh và dược lâm sàng).

Nếu kết quả vi sinh cho kết quả định danh và kháng sinh đồ thích hợp, người khám có thể chuyển đổi từ kháng sinh phổ rộng thành các kháng sinh phổ hẹp hơn. Đồng nghĩa với việc những bệnh nhân đang điều trị với chế độ kháng sinh phổ rộng đường tiêm có thể chuyển thành kháng sinh phổ hẹp đường uống nếu kết quả kháng sinh đồ và bệnh cảnh lâm sàng cho phép. Các kháng sinh đường uống thường hay được sử dụng để chuyển đổi bao gồm:

•  Levofloxacin 750 mg/ngày.
• Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin ER (phóng thích kéo dài) 1000 mg/ngày.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole 160-800 mg/ngày.

Ngoài ra còn có một số lựa chọn khác nhưng ít thường được sử dụng hơn, chẳng hạn như các beta-lactam đường uống, do ít có hiệu quả hơn trong bệnh cảnh viêm thận bể thận cấp. Nếu kết quả cấy cho thấy tác nhân là enterococcus có tính chất nhạy cảm phù hợp, người khám có thể sử dụng kháng sinh amoxicillin 500 mg x 3 hoặc 850 mg x 2 lần/ngày.[14]

Trong một số trường hợp ít gặp, nếu như lâm sàng đang ổn định nhưng kết quả vi sinh học cho thấy cần phải nâng bậc kháng sinh, đặc biệt là những trong những trường hợp nhiễm trùng tiểu nhưng điều trị ngoại trú. Lúc này cần phải chuyển đổi sang kháng sinh đường tiêm.

Sau khi quyết định duy trì hoặc chuyển đổi kháng sinh, vấn đề đặt ra tiếp theo là sử dụng kháng sinh này trong vòng thời gian bao lâu. Theo đồng thuận của một số tác giả Hoa Kì, thời gian sử dụng kháng sinh là 5-14 ngày, tuỳ thuộc vào tốc độ đáp ứng trên lâm sàng và loại kháng sinh được sử dụng. Fluoroquinolone nên được sử dụng 5-7 ngày, trimethoprim-sulfamethoxazole sử dụng trong 7-10 ngày và betalactam sử dụng 10-14 ngày. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mà việc giải quyết ổ nhiễm trùng không thể thực hiện một cách triệt để chẳng hạn như trường hợp sỏi niệu quản không tắc nghẽn. Lưu ý, đối với những bệnh nhân có cấy máu dương tính không phải là một chỉ định để sử dụng kháng sinh lâu dài hơn.[14]

----

THẤT BẠI PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Sau khi khởi trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp phác đồ, cần đánh giá lại tình trạng của bệnh nhân mỗi 4-6-12-24 giờ tuỳ theo mức độ nặng của tình trạng nhiễm trùng huyết đồng thời. Tuy nhiên, việc kết luận thất bại điều trị ngắn hạn chỉ được đặt ra khi:

• Diễn tiến nhiễm trùng huyết ngày càng xấu dần: sốc nhiễm trùng hoặc sốc nhiễm trùng kháng trị. 
  
• Các triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau 48-72 giờ kháng sinh. 
  

Hình 15. Nguyên tắc thứ tự chẩn đoán nguyên nhân viêm thận bể thận không đáp ứng kháng sinh ban đầu. 

Khi xử trí một tình huống viêm thận-bể thận cấp không đáp ứng với kháng sinh ban đầu, cần hết sức chú ý đến việc đã xuất hiện biến chứng tại chỗ hoặc bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn đường tiểu bị bỏ sót. Theo khuyến cáo của các tác giả Hàn Quốc, khi tiếp cận với một bệnh nhân có viêm thận bể thận kèm bằng chứng của bệnh thận tắc nghẽn thì việc điều trị giải áp đường tiểu là một trong những can thiệp nên được thực hiện càng sớm càng tốt.16 Đối với những bệnh nhân có biểu hiện thận ứ nước kèm sỏi hệ niệu, khuyến cáo nên thực hiện giải áp dẫn lưu thận qua da hoặc stent niệu quản để giải áp đồng thời với điều trị kháng sinh.[16]

--------------