CÁC CHIẾN LƯỢC KHỞI TRỊ KHÁNG SINH

1. Chiến lược khởi trị kháng sinh phổ rộng kháng vi khuẩn Gram âm tiết ESBL và Gram dương kháng methicillin

Chiến lược điều trị này được áp dụng cho các trường hợp sau:

• Viêm thận bể thận có yếu tố gợi ý bệnh thận tắc nghẽn.
• Viêm thận bể thận trên cơ địa đã biết bất thường cấu trúc đường tiểu.
• Viêm thận bể thận điều trị nội trú có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và có bằng chứng nhiễm vi khuẩn Gram dương.

Đối với nhóm bệnh nhân này, kháng sinh trước kết quả vi sinh tuân thủ nguyên tắc sau: “Kháng sinh phổ rộng bao gồm vi khuẩn Gram âm tiết ESBL và vi khuẩn Gram dương kháng methicillin”.[14]

*Trong một số trường hợp nhiễm trùng nghi ngờ đề kháng thuốc cao, có thể thay thế bởi phác đồ điều trị kháng sinh khởi đầu với cephalosporin thế hệ mới (advanced cephalosporin) hoặc carbapenem kết hợp với betalactamase inhibitor [ceftazidimeavibactam, meropenem-vaborbactam), aminoglycoside thế hệ mới (plazomicin) và fosfomycin tĩnh mạch].

$Chỉ áp dụng đối với nhóm bệnh nhân viêm thận bể thận không có biểu hiện nghi ngờ bệnh thận tắc nghẽn và bệnh cảnh nhập viện không thuộc nhóm nhiễm trùng nặng.

Đối với tất cả những trường hợp viêm thận bể thận kèm bệnh thận tắc nghẽn hoặc có yếu tố gợi ý bệnh thận tắc nghẽn hoặc viêm thận bể thận có biến chứng nhiễm trùng huyết nặng thì phác đồ kháng sinh chỉ nên lựa chọn trong nhóm carbapenem. Đối với nhóm bệnh nhân khác, chỉ nên sử dụng các kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem), ở những trường hợp bệnh nhân có tiền sử trong vòng 3 tháng nhiễm trùng và cấy dương với các tác nhân Gram âm tiết ESBL. Nói cách khác, nên ưu tiên sử dụng piperacillin-tazobactam hơn các nhóm kháng sinh khác trong những trường hợp viêm thận bể thận không có yếu tố nguy cơ bệnh thận tắc nghẽn và không có bệnh cảnh nhiễm trùng nặng.[4]

Chú ý, đối với những trường hợp nghi ngờ có nhiễm vi khuẩn Gram âm tiết carbapenemase không được tuỳ tiện khởi trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà nên hội chẩn với chuyên gia bệnh nhiễm trùng để có chiến lược điều trị kháng sinh phù hợp nhất hạn chế tình trạng leo thang kháng sinh.15 Đối với những trường hợp này, có thể thay thế bởi phác đồ điều trị kháng sinh khởi đầu với cephalosporin thế hệ mới (advanced cephalosporin) hoặc carbapenem kết hợp với betalactamase inhibitor [ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam), aminoglycoside thế hệ mới (plazomicin) và fosfomycin tĩnh mạch]. Nhưng vẫn với nguyên tắc, không được tuỳ tiện khởi trị các kháng sinh này ngay từ ban đầu khi chưa có kết quả cấy nước tiểu hoặc cấy máu, mà cần phải hội chẩn với các chuyên gia bệnh nhiễm trùng.

2. Chiến lược khởi trị kháng sinh phổ rộng kháng vi khuẩn Gram âm tiết ESBL đơn thuần

Chiến lược này được áp dụng cho những trường hợp viêm thận bể thận điều trị nội trú, có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng và không có kèm bằng chứng gợi ý nhiễm vi khuẩn Gram dương.

Đối với nhóm bệnh nhân này có thể chỉ đơn thuần sử dụng các kháng sinh phổ rộng kháng vi khuẩn Gram âm tiết ESBL mà không cần phối hợp thêm kháng sinh khác:[4]

• Piperacillin-Tazobactam 3.375 mg IV mỗi 6 giờ.
• Imipenem 500 mg IV mỗi 6 giờ.
• Meropenem 1 g IV mỗi 8 giờ.
• Doripenem 500 mg IV mỗi 8 giờ.

Chỉ nên sử dụng các kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem), ở những trường hợp bệnh nhân có tiền sử trong vòng 3 tháng nhiễm trùng và cấy dương với các tác nhân Gram âm tiết ESBL. Nói cách khác, nên ưu tiên sử dụng piperacillin-tazobactam hơn các nhóm kháng sinh khác trong những trường hợp thông thường khác.[4]

Chú ý, đối với những trường hợp nghi ngờ có nhiễm vi khuẩn Gram âm tiết carbapenemase‡ không được tuỳ tiện khởi trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà nên hội chẩn với chuyên gia bệnh nhiễm trùng để có chiến lược điều trị kháng sinh phù hợp nhất hạn chế tình trạng leo thang kháng sinh.[15]

3. Chiến lược khởi trị kháng sinh nội trú kháng vi khuẩn Gram âm tiêu chuẩn kèm hoặc không kèm kháng sinh kháng tác nhân Gram dương

Chế độ kháng sinh ban đầu đối với những bệnh nhân nguy cơ nhiễm đa kháng thấp và không có dấu hiệu gợi ý bệnh thận tắc nghẽn có khá nhiều lựa chọn hơn so với các chiến lược kháng sinh khác. Lựa chọn sẽ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, với các câu hỏi được đặt ra như sau:

• Sử dụng 1 hay 2 loại kháng sinh phối hợp.
• Đường sử dụng kháng sinh thích hợp là gì.

Đối với vấn đề có cần sử dụng kháng sinh kháng vi khuẩn Gram dương phối hợp hay không, việc cân nhắc sẽ tuỳ thuộc vào nguy cơ nhiễm trên lâm sàng, đặc biệt là tiền căn cấy máu hoặc nước tiểu nhiễm vi khuẩn Gram dương trong vòng 3 tháng trước đây. Lúc này, nên kết hợp với vancomycin trong phác đồ tiêu chuẩn với ciprofloxacin hoặc betalactams, hoặc kết hợp với daptomycin hoặc linezolide nếu như nghi ngờ kháng vancomycin.

Về vấn đề đường sử dụng kháng sinh thích hợp: người khám nên ưu tiên chọn chế độ kháng sinh đường uống nếu như lí do nhập viện là vì ý muốn của bệnh nhân hoặc vì bất tiện trong tái khám hoặc chăm sóc hơn là do bản chất độ nặng của bệnh lí.

‡ Yếu tố nguy cơ nghi nhiễm tác nhân Gram âm tiết carbapenemase bao gồm các yếu tố sau (hiện diện trong vòng 3 tháng gần đây):

• Tiền sử cấy được tác nhân Gram âm tiết carbapenemase.
• Tiền sử sử dụng carbapenem hoặc cephalosporin phổ rộng (thế hệ 3, 4).

*Trong lựa chọn kháng sinh đường tiêm, nếu như bệnh nhân có tiền căn cấy nước tiểu trước đây cho kết quả dương tính với enterococci hoặc staphylococci hoặc kết quả nhuộm Gram nước tiểu cho thấy có vi khuẩn Gram âm, nên ưu tiên chọn kháng sinh piperacillin-tazobactam. Nếu như bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp, chẳng hạn giảm bạch cầu hạt hoặc cấy nước tiểu dương tính với tác nhân này trong vòng 6 tháng trước, lúc này nên chọn piperacillin liều cao hoặc fluoroquinolone tĩnh mạch. Một số kháng sinh kháng pseudomonas khác cũng có thể được sử dụng bao gồm cefepime và ceftazidime.

4. Chiến lược khởi trị kháng sinh ngoại trú

Có 3 dạng phác đồ khởi trị kháng sinh ngoại trú được khuyến cáo:

• Phác đồ free-fluoroquinolone
• Phác đồ nối tiếp kết hợp fluoroquinolone nền
• Phác đồ fluoroquinolone tiêu chuẩn

Việc lựa chọn phác đồ sẽ tuỳ thuộc vào cơ địa dị ứng hoặc dung nạp của bệnh nhân và các khảo sát dịch tễ tại địa phương. Theo các khuyến cáo hiện nay, đối với nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng vẫn có thể áp dụng phương pháp điều trị ngoại trú. Tuy nhiên các tác giả khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng phác đồ nối tiếp với bộ đôi ertapenem-fluoquinolone (chỉ sử dụng plazomicin để thay thế không thể sử dụng được ertapenem).[4]

*Trong số các kháng sinh được liệt kê, nên ưu tiên sử dụng ceftriaxone. Đối với những trường hợp, không thể sử dụng được ceftriaxone do dị ứng hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng ceftraxone. Các aminoglycoside chỉ được sử dụng khi bệnh nhân không thể sử dụng cả hai loại kháng sinh trên.

**Có thể sử dụng kháng sinh lâu dài hơn khi ổ nhiễm trùng không thể giải quyết được triệt để

*Trong số các kháng sinh được liệt kê, nên ưu tiên sử dụng ceftriaxone. Đối với những trường hợp, không thể sử dụng được ceftriaxone do dị ứng hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng ceftraxone, lựa chọn ertapenem. Các aminoglycoside chỉ được sử dụng khi bệnh nhân không thể sử dụng cả hai loại kháng sinh trên.

**Có thể sử dụng kháng sinh lâu dài hơn khi ổ nhiễm trùng không thể giải quyết được triệt để

* Có thể sử dụng kháng sinh lâu dài hơn khi ổ nhiễm trùng không thể giải quyết được triệt để.

-------------------------