PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ

Mục đích chính của việc điều trị viêm thận bể thận chính là để ngăn ngừa sự xuất hiện của các biến chứng tại chỗ gây huỷ hoại cấu trúc thận (diễn tiến thành suy thận mạn) và biến chứng nhiễm trùng lan rộng và sốc nhiễm trùng. Đồng thời, việc điều trị cũng nhằm mục tiêu điều trị triệt để tránh tái phát để lại di chứng suy thận mạn giai đoạn cuối.

Việc điều trị viêm thận bể thận sẽ bao gồm các nhiệm vụ chính như sau:

• Thứ nhất, kiểm soát nhiễm trùng với kháng sinh phù hợp, can thiệp thủ thuật nếu có chỉ định.
• Thứ hai, tìm và điều trị bệnh nguyên của viêm thận bề thận (đặc biệt là tái lưu thông các tắc nghẽn đường tiểu).
• Thứ ba, kiểm soát triệu chứng kích thích bàng quang hoặc các triệu chứng của nhiễm trùng toàn thân.

Về mặt thời gian, viêm thận bể thận có các giai đoạn điều trị như sau:

• Giai đoạn 1: điều trị kiểm soát nhiễm trùng.
• Giai đoạn 2: điều trị phòng ngừa nhiễm trùng. Tương đương với việc tầm soát và điều chỉnh các bất thường cơ địa của bệnh nhân. 

Hình 10. Khung thời gian điều trị viêm thận-bể thận cấp.

Các phương pháp kiểm soát nhiễm trùng bao gồm:

• Kháng sinh phù hợp.
• Can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật.
• Vệ sinh cá nhân cơ bản. 

Can thiệp thủ thuật và thủ thuật gần như không đặt ra với những trường hợp viêm thận-bể thận cấp chưa xảy ra biến chứng tại chỗ như abscess thận và quanh thận. Phương pháp vệ sinh cá nhân cơ bản được áp dụng cho tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm trùng và đây chính là biện pháp điều trị duy trì suốt đời để hạn chế nhiễm trùng tái phát. Vì vậy, sự khác biệt chủ yếu là ở chiến lược sử dụng kháng sinh khởi đầu cho từng trường hợp khi chưa có kết quả cấy nước tiểu định danh tác nhân. Các chiến lược điều trị kháng sinh được đề nghị bao gồm:

• Chiến lược điều trị kháng sinh ngoại trú: (1) phác đồ free-fluoroquinolone, (2) phác đồ nối tiếp kèm fluoroquinolone nền, (3) phác đồ fluoroquinolone đơn thuần.
• Chiến lược kháng sinh nội trú phổ rộng vi khuẩn Gram âm tiết ESBL† và vi khuẩn Gram dương kháng methicillin.
• Chiến lược kháng sinh nội trú phổ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL đơn thuần.
• Chiến lược kháng sinh nội trú phổ vi khuẩn Gram âm tiêu chuẩn đơn thuần.
• Chiến lược kháng sinh nội trú phổ vi khuẩn Gram âm tiêu chuẩn kết hợp Gram dương kháng methicillin.

2. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 

Hình 11. Lựa chọn chiến lược điều trị nội trú và ngoại trú.

† ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamase

Hình 12. Lựa chọn chiến lược khởi đầu kháng sinh cho bệnh nhân nội trú.

Việc lựa chọn chiến lược điều trị phụ thuộc nhiều vào việc xác định biến chứng và phân tầng nguy cơ nguy cơ xuất hiện biến chứng. Do đó, trong công việc chẩn đoán, việc xác định biến chứng và phân tầng nguy cơ có vai trò rất quan trọng.

Việc xác định chiến lược điều trị giúp giải quyết các vấn đề như sau trong điều trị viêm thận bể thận:

• Thứ nhất: chỉ định nhập viện phù hợp.
• Thứ hai: chỉ định can thiệp ngoại khoa hoặc thủ thuật đặc biệt.
• Thứ ba: lựa chọn phác đồ kháng sinh.

Như đã đề cập trong phần chẩn đoán, nếu như bệnh nhân có biểu hiện ban đầu nghi ngờ abscess thận, quanh thận hoặc viêm thận bể thận sinh hơi, và từ đó xác định được biến chứng thì việc điều trị sẽ tuỳ thuộc vào phác đồ của các bệnh lí đó, lúc này vấn đề điều trị ngoại khoa hoặc can thiệp nội khoa mới được đặt ra. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao của biến chứng sẽ điều trị theo phác đồ nội trú. Ngược lại những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc thấp, người khám có thể cân nhắc điều trị ngoại trú nếu như điều kiện cho phép.

Sau khi quyết định điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú, vấn đề đặt ra tiếp theo chính là lựa chọn phác đồ kháng sinh điều trị phù hợp. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu lúc chưa có bằng chứng vi sinh một cách cụ thể sẽ phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng cơ địa có nguy cơ bệnh thận tắc nghẽn và nguy cơ nhiễm trùng đa kháng của bệnh nhân.

Hình 13. Lựa chọn phác đồ kháng sinh ngoại trú.

3. THIẾT LẬP MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Trong tất cả các chiến lược thời gian và phương thức sử dụng kháng sinh có thể thay đổi, nhưng về mục tiêu điều trị khá tương đồng với nhau:

• Triệu chứng lâm sàng ban đầu phải cải thiện nhanh chóng trong vòng 72 giờ và không tái phát trong vài tuần điều trị.
• Triệu chứng tiểu máu nếu có xuất hiện trong thời điểm chẩn đoán ban đầu, việc đánh giá cải thiện chỉ đặt ra sau nhiều tuần điều trị kháng sinh. Nếu xét nghiệm nước tiểu vẫn cho thấy có tình trạng tiểu máu thì lúc này phải tiến hành chẩn đoán nguyên nhân tiểu máu dai dẵng không liên quan nhiễm trùng tiểu. 
  

Bên cạnh mục tiêu ngắn hạn nhằm mục tiêu diễn tiến đến biến chứng nguy kịch tính mạng tức thời. Việc điều trị cũng cần chú ý đến những mục tiêu dài hạn nhằm mục đích ngăn ngừa biến chứng dài hạn là bệnh thận giai đoạn cuối do viêm thận bể thận mạn tính. Bệnh nhân được gọi là điều trị thành công về mặt dài hạn khi thoả cả hai tiêu chí sau:[13]

• Không xảy ra nhiễm trùng tiểu tái diễn ≥ 2 lần trong 6 tháng.
• Không xảy ra nhiễm trùng tiểu tái diễn ≥ 3 lần trong 1 năm.
• Không xảy ra nhiễm trùng tiểu tái phát trong vòng 2 tuần đầu tiên sau khi kết thúc điều trị kháng sinh.
  

-------------------------