CHIẾN LƯỢC XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

Khi tiếp cận một bệnh nhân nhiễm trùng tiểu, người khám cần lưu ý rằng để xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng thì đó là kết quả của sự mất cân bằng của sự đề kháng của kí chủ và độc lực của vi khuẩn.

Việc xác định tác nhân bằng cấy nước tiểu trong bệnh cảnh viêm thận bể thận cấp là một công việc bắt buộc phải thực hiện nhằm hai mục đích: xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và xác định tác nhân nhiễm trùng để định hướng điều trị. Việc xác định tác nhân đặc biệt có ý nghĩa cho những trường hợp nhiễm trùng không đáp ứng với phác đồ kháng sinh ban đầu.

Việc phân loại nhiễm trùng tiểu nhằm mục tiêu chính là xác định cơ chế nền tảng của tình trạng nhiễm trùng tiểu, quan tâm đặc biệt là tìm ra các bất thường về mặt cơ địa của bệnh nhân làm suy giảm khả năng đề kháng của kí chủ.

Theo đó, nguyên nhân suy giảm khả năng đề kháng của kí chủ có thể chia thành hai nhóm chính: (1) bất thường về mặt chức năng và (2) bất thường về mặt giải phẫu. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng khi đánh giá nhiễm trùng tiểu người khám cần chú ý nhất chính là tìm các bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn đường tiểu hoặc bất thường sự lưu thông một chiều của đường tiểu (bệnh lý niệu khoa).[9]

Hình 8. Chiến lược xác định cơ địa cảm nhiễm viêm thận bể thận cấp

*Chú ý tìm nguyên nhân nhiễm trùng cơ quan lân cận trong khung chậu ở những tình huống triệu chứng đề kháng ngay từ ban đầu với điều trị.

Khác với bệnh cảnh viêm bàng quang, tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận bể thận đều nên chú ý đến hai đặc điểm sau về cơ chế:

• Tất cả bệnh nhân viêm thận-bể thận cấp đều có chỉ định tầm soát cơ địa nhạy cảm nhiễm trùng.
• Cần chú ý đến tầm soát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng biến chứng nhiễm trùng di căn. 
  

Hình 9. Cơ chế viêm thận-bể thận cấp.

[Nguồn: Klemmer, Philip J. and Mattern, William D. (2008), "Urinary Tract Infection", Netter's Internal Medicine, Elsevier.] [10]

Đối với công việc xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, các chỉ định hình ảnh học là hoàn toàn không cần thiết. Tuy nhiên, đối với công việc chẩn đoán nguyên nhân thì vai trò của các xét nghiệm về hình ảnh học là rất lớn. Đặc biệt là vai trò của siêu âm và MRI hoặc CT bụng để đánh giá hình thái hệ niệu. Trong bài viết này, chúng tôi không đề cập cụ thể việc chẩn đoán của từng bệnh lí cụ thể, vấn đề này sẽ được trình bày trong những bài viết riêng biệt.

Trong khi thực hiện các chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán nguyên nhân của viêm thận bể thận người khám chủ yếu tìm các bất thường về cấu trúc hệ niệu quan trọng có thể điều trị được, chẳng hạn như trào ngược bàng quang niệu quản, sỏi hệ niệu và các bệnh lí tắc nghẽn khác cần can thiệp ngoại khoa để tái lưu thông đường tiểu.[11,12] 

--------------------------