VIÊM THẬN - BỂ THẬN

Trước tiên, trong việc chẩn đoán độ nặng của bệnh lí viêm thận bể thận chính là tìm các biến chứng của nó. Nếu đã xuất hiện biến chứng thì xem như bệnh nhân đã là nhiễm trùng nặng. Đối với nhiễm trùng chưa xuất hiện biến chứng thì cần đánh giá nguy cơ xuất hiện biến chứng của bệnh đối với từng trường hợp. Việc phân tầng nguy cơ có vai trò giúp định hướng chiến lược điều trị kháng sinh.

Các biến chứng cấp của viêm thận bể thận có thể phân chia thành hai nhóm chính như sau:

• Biến chứng tại chỗ: tổn thương thận cấp, abscess thận và quanh thận, viêm thận bể thận sinh hơi, hoại tử nhú thận, viêm thận bể thận u hạt vàng*. Yếu tố nguy cơ chính của biến cố viêm thận sinh hơi và hoại tử nhú thận chính bao gồm đái tháo đường và tắc nghẽn đường tiểu. Trong đó, abscess thận là biến chứng quan trọng nhất vì có thể làm thay đổi chiến lược điều trị rất đáng kể.

(Viêm thận bể thận u hạt vàng là một thể hiếm gặp của viêm thận bể thận, bệnh được biểu hiện với bệnh cảnh mạn tính diễn tiến một cách âm thầm, nhu mô thận bị huỷ hoại nặng và tạo thành các u hạt do viêm mạn tính. Yếu tố nguy cơ chính của viêm thận bể thận u hạt vàng chính là tắc nghẽn nước tiểu do sỏi nhiễm trùng. Biểu hiện lâm sàng mạn tính trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng với các triệu chứng không đặc hiệu: mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng.)

• Biến chứng toàn thân: nhiễm trùng huyết nặng biến chứng sốc nhiễm trùng

Hình 6. Nguyên tắc phân tầng nguy cơ biến chứng trong bệnh cảnh viêm thận bể thận.

(Hiệu chỉnh theo nguồn: N Engl J Med 2018;378:48-59.)[7]

Đối với những trường hợp không xảy ra biến chứng, việc phân tầng nguy cơ sẽ hỗ trợ định hướng phác đồ kháng sinh nhằm hạn chế biến chứng xảy ra. Việc phân tầng nguy cơ chủ yếu là phát hiện ra những bệnh nhân có nguy cơ cao đáp ứng kém với kháng sinh ban đầu và diễn tiến thành biến chứng tại chỗ cũng như toàn thân. Việc đáp ứng kém với kháng sinh có thể do chính cơ địa của bệnh đặc biệt là bệnh thận tắc nghẽn hoặc do nhiễm trùng với tác nhân đa kháng thuốc (MDR). 

MDR: Tác nhân đa kháng (Multidrug ressisstance)

*Nghi ngờ có tình trạng tắc nghẽn đường tiểu khi có kèm theo suy giảm chức năng thận hoặc kèm theo suy giảm lưu lượng nước tiểu.

**Lưu ý soi nước tiểu và nhuộm Gram, cẩn thận nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn Gram dương.

#Nhiễm trùng huyết: ở mức độ nhẹ có thể biểu hiện với tụt huyết áp, tim nhanh, sốt hoặc tăng bạch cầu; ở mức độ nặng hơn có thể biểu hiện với shock (chi mát, xanh tím) hoặc rối loạn chức năng cơ quan (thiểu niệu, tổn thương thận cấp, rối loạn ý thức).

Công việc phân tầng nguy cơ đầy đủ sẽ giúp phân định rõ các nhóm bệnh nhân ban đầu như sau:

• Viêm thận bể thận cấp đã có xuất hiện biến chứng, kèm hoặc không kèm dấu gợi ý bệnh thận tắc nghẽn. 
  
• Viêm thận bể thận cấp nguy cơ cao xuất hiện biến chứng, kèm hoặc không kèm dấu gợi ý bệnh thận tắc nghẽn.
• Viêm thận bể thận cấp nguy cơ thấp không nghi ngờ bệnh thận tắc nghẽn và có nguy cơ đa kháng.
• Viêm thận bể thận cấp nguy cơ thấp không nghi ngờ bệnh thận tắc nghẽn và không có nguy cơ đa kháng.

Việc phân định rõ các nguy cơ này sẽ rất hữu ích khi đưa ra các quyết định sau trong định hướng điều trị:

• Có chỉ định chẩn đoán hình ảnh hay không.
• Điều trị nội trú hay ngoại trú.
• Phác đồ khởi trị kháng sinh ban đầu khi chưa kết quả kháng sinh đồ.
• Thời gian điều trị kháng sinh.
• Chỉ định tầm soát bệnh thận tắc nghẽn về mặt điều trị dài hạn.

Bên cạnh các biến chứng cấp, tình trạng viêm thận bể thận nếu không được điều trị triệt để có thể dẫn tới biến chứng là “viêm thận bể thận mạn tính”, biểu hiện lâm sàng chính là tình trạng bệnh ống thận mô kẽ mạn tính và bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Để tiên lượng được nguy cơ này, gần như là không thể, đương nhiên rằng những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng hoặc cơ địa nhiễm trùng tiểu phức tạp (có cơ địa bệnh thận tắc nghẽn hoặc bệnh thận trào ngược) là những đối tượng có nguy cơ cao nhất đối với biến chứng này. Như vậy, việc phân tầng nguy cơ cho các biến chứng cấp cũng đồng thời đã phân tầng nguy cơ cho các biến chứng mạn tính.[5,8] 

-----------------------