1. CÁC DẤU HIỆU GỢI Ý CHẨN ĐOÁN

Viêm thận bể thận là một bệnh cảnh nặng của nhiễm trùng tiểu, trước đây thường sử dụng là nhiễm trùng tiểu trên. Và một khi đã sử dụng đến thuật ngữ là viêm thận bể thận cũng chứng tỏ rằng bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng. Nói cách khác, bệnh cảnh viêm thận bể thận không bao giờ là một bệnh cảnh được tầm soát tình cờ giống như bệnh cảnh của “vi khuẩn niệu quan trọng không có triệu chứng”.

Trên thực hành lâm sàng có thể có ba nhóm bệnh cảnh chính để có thể nghi ngờ bệnh nhân có viêm thận bể thận:

• Thứ nhất: bệnh cảnh của viêm bàng quang kèm theo sốt hoặc các biểu hiện gợi ý bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân khác (lú lẫn, thay đổi tri giác, lạnh run).
• Thứ hai: đau hông lưng hoặc đau bụng hoặc ấn đau vùng sườn sống nhưng không thể giải thích bằng nguyên nhân khác.
• Thứ ba: sốt cao cấp tính hoặc sốt kéo dài nhưng không thể giải thích bằng nguyên nhân nào khác.

Khi có một trong các dấu hiệu trên người khám thông thường sẽ đúng theo quy trình tiếp cận bệnh lí của các vấn đề trên và thực hiện theo chiến lược chẩn đoán phù hợp từ đó có thể xác định hoặc loại trừ chẩn đoán viêm thận bể thận cấp.

2. CHIẾN LƯỢC XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN

Chiến lược xác định chẩn đoán viêm thận bể thận có thể hoàn toàn khác nhau tuỳ thuộc vào bệnh cảnh gợi ý ban đầu:

• Chiến lược xác định dựa vào lâm sàng
• Chiến lược xác định dựa vào xét nghiệm nước tiểu

Chiến lược xác định dựa vào lâm sàng: đây là tình huống chẩn đoán xác định viêm thận bể thận hoàn toàn dựa vào bệnh cảnh lâm sàng không cần thêm bất kì một xét nghiệm nào khác. Phương pháp này chỉ sử dụng được khi bệnh nhân đến khám trong bệnh cảnh có biểu hiện của kích thích bàng quang (tiểu đau, tiểu lắt nhắt không kèm đa niệu, tiểu gấp,…) KÈM THEO dấu hiệu sốt hoặc dấu hiệu khác gợi ý nhiễm trùng lan rộng (lú lẫn, thay đổi tri giác hoặc lạnh run).

Chiến lược xác định dựa vào xét nghiệm nước tiểu: đây là tình huống xác định bệnh cần phải có thêm bằng chứng của nhiễm trùng trên xét nghiệm nước tiểu. Thường được áp dụng đối với bệnh nhân có biểu hiện đau hông lưng hoặc đau bụng trên hoặc tình huống nhiễm trùng huyết không giải thích được. 

Hình 1. Nguyên tắc xác định chẩn đoán viêm thận-bể thận cấp.

*Cần chú ý loại trừ các ổ nhiễm trùng quan trọng trước khi quy kết tình trạng nhiễm trùng huyết này là do viêm thận bể thận cấp.

**Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết không rõ ổ, nếu như bệnh nhân không kèm theo dấu hiệu tiểu bạch cầu, nên tìm chẩn đoán khác để giải thích bệnh cảnh lâm sàng hơn là đưa ra chẩn đoán viêm thận bể thận cấp. ***Trong bệnh cảnh có biểu hiện triệu chứng của viêm bàng quang, dấu hiệu tiểu bạch cầu và vi khuẩn niệu chỉ có giá trị ủng hộ chẩn đoán. Trong bệnh cảnh này, người khám không được trì hoãn sử dụng kháng sinh để đợi kết quả cấy nước tiểu. Cấy nước tiểu được tiến hành song song với khởi trị kháng sinh ban đầu.

• Trong bệnh cảnh chẩn đoán viêm thận bể thận dựa vào dấu hiệu đau hông lưng/ấn đau góc sườn sống, người khám cần lưu ý loại trừ abscess (xem xét chỉ định chụp MSCT bụng)

Như vậy, có thể nói có hai phương tiện chính để xác định được chẩn đoán: (1) là hoàn toàn dựa vào lâm sàng; (2) là dựa vào xét nghiệm nước tiểu. Sau đây, chúng tôi sẽ đề cập và hướng dẫn cách phân tích nước tiểu để xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu nói chung và viêm thận bể thận nói riêng.

2.1. Phương pháp thu thập và bảo quản nước tiểu

Phương pháp thu thập nước tiểu có rất nhiều ảnh hưởng đến tiêu chuẩn chẩn đoán của khái niệm “vi khuẩn niệu quan trọng” và đây chính là một trong những tiêu chí quan trọng để cùng với bệnh cảnh lâm sàng ban đầu mà đưa ra xác định chẩn đoán viêm thận bể thận cấp. Vì vậy, khi diễn giải kết quả phân tích nước tiểu, đặc biệt là cấy nước tiểu, phải chú ý đến phương pháp thu thập nước tiểu của từng trường hợp cụ thể.

Đối với mục tiêu thu thập nước tiểu để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, việc thu thập không liên quan đến đánh giá lưu lượng nước tiểu theo đơn vị thời gian, nên việc thu thập nước tiểu cũng tương đối đơn giản hơn so với thu thập nước tiểu để lượng giá khả năng bài xuất một chất nào đó trong cơ thể qua thận. Nước tiểu chủ yếu là lấy mẫu nước tiểu qua một lần bài xuất. 

Có các phương pháp sau để thu thập nước tiểu:

• Thu thập nước tiểu giữa dòng [tự bệnh nhân thực hiện].
• Thu thập nước tiểu qua sonde tiểu.
• Thu thập nước tiểu qua chọc dò bàng quang trên xương mu. 

Hình 2. Hướng dẫn thu thập mẫu nước tiểu với mục tiêu xác định nhiễm trùng tiểu.

[Nguồn: Netter, Frank (2016), "Urinary Tract Infections", The Netter Collection of Medical Illustrations: Urinary System, Elsevier][1]

Thông thường, phương pháp thu thập nước tiểu được sử dụng ban đầu chính là cho chính bản thân bệnh nhân thu thập nước tiểu gọi là phương pháp lấy mẫu nước tiểu giữa dòng. Khi sử dụng phương pháp này, người khám cần phải hướng dẫn và yêu cầu bệnh nhân phải nghiêm túc thực hiện để tránh vấy nhiễm vi khuẩn, tế bào biểu mô gai và bạch cầu từ âm hộ, âm đạo, bao quy đầu gây khó khăn trong việc giải thích kết quả xét nghiệm.

Đối với những bệnh nhân nội trú hoặc bệnh nhân không có khả năng thực hiện lấy nước tiểu, người khám có thể chỉ định lấy nước tiểu qua sonde tiểu. Nếu sonde tiểu đã được đặt sẵn, người thu thập mẫu không được lấy nước tiểu trong bịch chứa mà phải thu thập trực tiếp từ ống và cũng phải loại bỏ ít nhất 200 mL đầu tiên.

Đối với những bệnh nhân không thể đặt sonde tiểu hoặc cần phải có nước tiểu vô trùng để chẩn đoán, người khám có thể sử dụng kim chọc dịch não tủy để chọc dò trên xương mu (phải có cầu bàng quang mới được chọc). Lúc này nước tiểu là hoàn toàn vô trùng. 

Mẫu nước tiểu sau khi được thu thập về mặt lý tưởng nhất chính là đem đến phòng xét nghiệm để xét nghiệm ngay lập tức. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng có thể mẫu nước tiểu không thể được thực hiện xét nghiệm ngay như lý thuyết, lúc này phải bảo quản mẫu trong nhiệt độ dưới 40C nhằm hạn chế sự phát triển của vi khuẩn gây dương tính giả. Tuy nhiên, sau 24 giờ, vi khuẩn có thể hoạt động trở lại và ngay lúc bảo quản lạnh, bạch cầu trong nước tiểu có sự biến đổi và gây ảnh hưởng đến kết quả phân tích nước tiểu.[2]

2.2. Phân tích nước tiểu bằng Diptick 

Hình 3. Xét nghiệm nước tiểu bằng Diptick và soi cặn lắng nước tiểu tìm bạch cầu.

[Nguồn: Netter, Frank (2016), "Urinary Tract Infections", The Netter Collection of Medical Illustrations: Urinary System, Elsevier][1]

Tổng phân tích nước tiểu bằng Dipstick là một xét nghiệm được chỉ định ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng tiểu. Xét nghiệm này chủ yếu giúp phát hiện được tình trạng bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu với độ nhạy khá cao.

Khi tổng phân tích nước tiểu dương tính với Leucocyte esterase chứng tỏ có tình trạng tiểu bạch cầu (tiểu mủ). Giá trị có thể tương đương với soi cặn lắng nước tiểu với kết quả trên 10 bạch cầu/quang trường 40x. Giá trị của Dipstick trong phát hiện tiểu bạch cầu khá cao, nhưng chủ yếu nhất là giá trị phát hiện dương tính của nó. Do độ nhạy của xét nghiệm mặc dù cao nhưng còn giao động nhưng độ đặc hiệu lại rất cao và ổn định hơn (94%-98%), nếu dương tính trên Dipstick thì khả năng rất cao là có bạch cầu niệu thực sự. Lưu ý, luôn khẳng định lại tình trạng tiểu bạch cầu bằng soi cặn lắng nước tiểu.[2]

Trong khi đó, mẫu thử nitrite trên Dipstick lại cho thấy có tình trạng hiện hiện của vi khuẩn trong nước tiểu, nhưng lưu ý rằng việc Dipstick âm tính với nitrite cũng hoàn toàn không đồng nghĩa với không có vi khuẩn nước tiểu. Nói cách khác, nếu dipstick dương tính thì đồng nghĩa với có vi khuẩn hiện diện, nhưng nếu âm tính thì cũng không được vội vàng kết luận.

2.3. Phân tích nước tiểu bằng soi cặn lắng

Soi cặn lắng nước tiểu trong bệnh cảnh nghi ngờ nhiễm trùng tiểu chủ yếu nhất chính là để tìm tình trạng tiểu bạch cầu quan trọng (significant pyuria). Tiểu bạch cầu được gọi là quan trọng và có ý nghĩa lâm sàng khi nồng độ bạch cầu trong nước tiểu trên 10 tế bào/uL hoặc 10.000 tế bào/mL. Đây có thể nói là tiêu chí chính để xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu ban đầu. Khi một bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng tiểu với những triệu chứng không đặc trưng chẳng hạn như tiểu máu, nếu không có kèm theo tiểu bạch cầu kèm theo, người khám nên tìm chẩn đoán khác để giải thích cho bệnh cảnh lâm sàng hơn là nhiễm trùng tiểu.

Cần lưu ý rằng, có hai phương pháp để phân tích tế bào học của nước tiểu, là quay li tâm thông thường và phương pháp đo hemocytometry. Phương pháp đánh giá bằng hemocytometry là phương pháp đánh giá chính xác hơn đối với tình trạng tiểu bạch cầu, tuy nhiên cho tới hiện nay đại đa số các cơ sở y tế đều sử dụng phương pháp đánh giá bằng quay li tâm và soi cặn bằng kính hiển vi.

Khi phân tích xét nghiệm đánh giá bạch cầu niệu cần lưu ý một số điểm sau đây:

• Thứ nhất, khi soi cặn lắng nước tiểu nếu có hiện diện của trụ bạch cầu, chứng tỏ rằng đã có tổn thương tại các nephron tại thận [chứng minh viêm thận-bể thận].
• Thứ hai, khi phân tích xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu cần phải phân tích chung với bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm cấy nước tiểu. Do đó, khi đánh giá bạch cầu niệu cần phải cẩn thận và nhiều lúc cần phải có thời gian theo dõi thì mới có thể đưa ra những quyết định xử trí phù hợp. 
• Thứ ba, cần lưu ý những trường hợp ngoại nhiễm với tình trạng cấy nước tiểu dương tính với nhiều dòng vi khuẩn khác nhau nhưng bạch cầu niệu âm tính.

#Biểu hiện được đề cập ở đây là các biểu hiện lâm sàng ban đầu cần có xét nghiệm nước tiểu để khẳng định chẩn đoán: đau hông lưng, sốt hoặc nhiễm trùng huyết không rõ ổ.

*Cấy nước tiểu âm tính do trước đó bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh.

**Kể cả khi cấy nước tiểu dương tính, nếu không có kèm bạch cầu niệu thì cũng chưa được chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Ngoại trừ bệnh cảnh kích thích bàng quang kèm theo biểu hiện lâm sàng gợi ý nhiễm trùng toàn thân thì việc chẩn đoán nhiễm trùng tiểu bất kể bệnh nhân có kèm hay không kèm bạch cầu niệu.

Tiểu bạch cầu có thể liên quan nhiễm trùng hoặc tiểu bạch cầu không liên quan nhiễm trùng, tuy nhiên nhiều tác giả đồng thuận rằng, tại thời điểm nhận bệnh ban đầu khi chưa có kết quả cấy nước tiểu (chưa thể khẳng định được chẩn đoán), việc xét nghiệm bạch cầu niệu có vai trò rất quan trọng để đưa ra quyết định khởi trị kháng sinh (mặc định ban đầu tiểu bạch cầu ban đầu là liên quan đến nhiễm trùng). Đối với một bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, kèm theo tiểu bạch cầu thì có thể chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng tiểu khả năng cao – “probable UTI” và có thể khởi trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, đồng thời chờ kết quả cấy kháng sinh. Nếu kết quả cấy kháng sinh âm tính, có thể ngưng kháng sinh và tìm nguyên nhân khác để giải thích cho bệnh cảnh lâm sàng. Ngược lại, những bệnh nhân tiểu bạch cầu đơn độc không kèm theo bệnh cảnh lâm sàng gợi ý nhiễm trùng tiểu, không cần khởi trị kháng sinh ban đầu (nguy cơ mắc nhiễm trùng tiểu thấp – “possible UTI”). Lúc này công việc cần làm bao gồm: (1) tìm nguyên nhân khác để giải thích cho bệnh cảnh lâm sàng và (2) xem xét chỉ định cấy nước tiểu.[3]

2.4. Xét nghiệm vi sinh nước tiểu: cấy nước tiểu – nhuộm Gram cặn nước tiểu

Khác với nhiễm trùng tiểu thể viêm bàng quang, đối với tất cả những trường hợp có gợi ý chẩn đoán viêm thận-bể thận cấp đều phải được chỉ định xét nghiệm cấy nước tiểu để tìm bằng chứng xác định chẩn đoán “vi khuẩn niệu quan trọng” và định hướng điều trị. Đồng thời, cần chú ý cho xét nghiệm soi nhuộm Gram nước tiểu hoặc cặn nước tiểu. Công việc nhuộm Gram không phải dùng với mục tiêu xác định chẩn đoán nhưng có vai trò chủ chốt trong việc định hướng điều trị kháng sinh ban đầu.[4 ]

Khi chỉ định xét nghiệm cấy nước tiểu, cần hết sức chú ý rằng phải chỉ định cấy nước tiểu định lượng. Bên cạnh đó, tuỳ theo phương pháp thu thập nước tiểu mà việc nhận định “vi khuẩn niệu quan trọng” sẽ có nhiều sự khác biệt. 

Một kết quả cấy cho thấy có hai tác nhân đều cho kết quả định lượng đáng kể, được gọi là đa nhiễm. Khi tiếp cận tình huống này cần phải cẩn thận xét nghiệm lại lần thứ 2 và cẩn thận tránh để ngoại nhiễm. Qua hai lần xét nghiệm kết quả vẫn cho thấy “đa nhiễm”, thì có thể kết luận nhiễm trùng tiểu đa nhiễm.[6] 

---------------------------