VIÊM BÀNG QUANG

Viêm bàng quang để chẩn đoán nguyên nhân của bệnh cần giải quyết các câu hỏi sau:

• Thứ nhất, viêm nhu mô bàng quang là do cơ chế gì.
• Thứ hai, nếu là do tác nhân nhiễm trùng thì tác nhân là gì.
• Thứ ba, nếu là do tác nhân nhiễm trùng thì cơ địa gì làm cho bệnh nhân không đề kháng được với nhiễm trùng.

† Chỉ áp dụng đối với những bệnh nhân đã biết từ trước. Đối với những bệnh nhân mới phát hiện lần đầu nhiễm trùng tiểu dù nằm ẩn chưa phát hiện các tình trạng bất thường này thì vẫn xác định nhiễm trùng tiểu không có yếu tố phức tạp. Chẩn đoán bất thường đường tiểu khởi nguồn từ nhiễm trùng tiểu chỉ đặt ra trong một số trường hợp nhất định.

‡ Bao gồm cả khi sử dụng một liều duy nhất để phòng ngừa nhiễm trùng để chuẩn bị trước phẫu thuật. 

1. Cơ chế gây ra tổn thương viêm nhu mô bàng quang

Hình 10. Chẩn đoán cơ chế viêm bàng quang.

*Đối với tình huống viêm bàng quang mạn tính (bí tiểu mạn tính, đau vùng chậu mạn tính), nên chú ý tìm các bằng chứng của nhiễm trùng mạn tính như lao bàng quang, viêm bàng quang bacille de Calmette-Guérin, nấm bàng quang, nhiễm kí sinh trùng (Schistosoma hematobium, T. vaginalis, Echinococcus granulosus, Wucheria bancrofti), viêm bàng quang siêu vi (thường gặp adenovirus, parvovirus B19, CMV, HIV).[7]

**Chú ý trường hợp viêm bàng quang cấp tính đề kháng kháng sinh, cụt đầu hoặc tác nhân nhiễm trùng không mọc được ở môi trường cấy thông thường: vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn kị khí, lao, nấm, kí sinh trùng,… Trước khi quyết định chẩn đoán viêm bàng quang do độc tế bào hoặc viêm bàng quang tự miễn cần phải hết sức cẩn thận loại trừ tất cả những nguyên nhân nhiễm trùng bằng những phương tiện vi sinh.

$Chú ý tìm bằng chứng của bệnh lí lupus ban đỏ,[17] hội chứng Sjogren.[18]

Viêm bàng quang về mặt bản chất là tình trạng thấm nhập tế bào viêm và gây ra những tổn thương cấu trúc của nhu mô và biểu mô bàng quang. Tình trạng viêm bàng quang dù bất kì nguyên nhân đều có thể biểu hiện với cùng một kiểu hình lâm sàng, có thể khác nhau về tốc độ diễn tiến của triệu chứng: viêm bàng quang cấp và viêm bàng quang mạn tính. Viêm có thể có nhiều cơ chế khác nhau, tuy nhiên, đa số các tác giả đều đồng thuận rằng có hai nhóm cơ chế: (1) nhiễm trùng và (2) không nhiễm trùng. Trong đó, nhóm nguyên nhân nhiễm trùng luôn được chẩn đoán ban đầu cho đến khi có bằng chứng ngược lại, vì rằng nguyên nhân nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị được.[7,13]

Những trường hợp viêm bàng quang thất bại với điều trị kháng sinh ban đầu, hay nói cách khác, triệu chứng viêm bàng quang tồn tại dai dẵng sau khi đã đạt được mục tiêu cấy nước tiểu âm tính, lúc này có chỉ định tìm bằng chứng của những cơ chế viêm bàng quang không liên quan nhiễm trùng:[13,18]

• Viêm bàng quang xạ trị
• Viêm bàng quang do thuốc
• Viêm bàng quang tự miễn

Khi tình trạng lâm sàng biểu hiện với đau vùng chậu mạn tính hoặc tiểu khó tiểu đau dai dẵng mà cấy nước tiểu âm tính, có thể sử dụng thuật ngữ “viêm bàng quang mô kẽ mạn tính”, theo một số tác giả cơ chế có thể liên quan đến tự kháng thể.

Theo đồng thuận của các tác giả Nhật Bản, chẩn đoán “viêm bàng quang mô kẽ mạn tính” được đặt ra khi thỏa cả ba tiêu chí sau:[19]

• Có biểu hiện lâm sàng của kích thích bàng quang mạn tính: đau hạ vị hoặc đau vùng chậu mạn tính, tiểu lắt nhắt, tiểu đau mạn tính.
• Soi bàng quang có bằng chứng loét Hunner hoặc xuất huyết bàng quang sau bơm căng.
• Không có bằng chứng của bệnh lí khác có thể giải thích bệnh cảnh lâm sàng như nhiễm trùng và bệnh lý tân sinh.

Đối với những trường hợp có biểu hiện lâm sàng nhưng soi bàng quang không có bằng chứng loét Hunner hoặc xuất huyết bàng quang sau bơm căng và cũng không có bằng chứng của bệnh lí có thể giải thích bệnh cảnh lâm sàng, có thể chẩn đoán “hội chứng bàng quang tăng nhạy cảm” (hypersensitive bladder syndrome).[19]

2. Chiến lược xác định tác nhân nhiễm trùng

Viêm bàng quang nhiễm trùng có thể nói là hậu quả của sự mất cân bằng giữa khả năng đề kháng với nhiễm trùng tại nhu mô bàng quang và độc lực của tác nhân ngoại sinh. Như vậy, việc chẩn đoán nguyên nhân sẽ bao gồm hai công việc chính:

• Thứ nhất, xác định tác nhân nhiễm khuẩn.
• Thứ hai, tìm nguyên nhân bất thường nội tại của bệnh nhân gây suy giảm khả năng đề kháng của hệ niệu với nhiễm trùng. 

Việc xác định tác nhân gây nhiễm trùng được thực hiện bằng cấy vi khuẩn định lượng. Có ba chiến lược xác định tác nhân:

• Chiến lược xác định tác nhân bằng cấy nước tiểu thông thường ngay từ khởi đầu điều trị.
• Chiến lược xác định tác nhân bằng cấy nước tiểu mở rộng tìm bằng chứng của nhiễm trùng hiếm gặp khi thất bại điều trị ban đầu.
• Chiến lược điều trị ban đầu không cần cấy nước tiểu ban đầu.

Chiến lược điều trị ban đầu không cần cấy nước tiểu chỉ được áp dụng cho một trường hợp duy nhất là viêm bàng quang đơn giản ở nữ giới độ tuổi sinh sản khỏe mạnh, không có thai và không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng.[5,6] Còn tất cả bệnh nhân viêm bàng quang cấp đều phải được cấy nước tiểu thông thường ngay từ khi khởi đầu điều trị.

Việc xác định các tác nhân hiếm gặp khác bằng các biện pháp vi sinh đặc biệt khác như cấy ở môi trường kị khí, PCR, soi nước tiểu tìm vi khuẩn kháng acid-cồn, soi nước tiểu tìm kí sinh trùng,… sẽ được áp dụng trong những trường hợp viêm bàng quang mạn tính hoặc viêm bàng quang cấp không đáp ứng với kháng sinh ban đầu.

3. Chiến lược xác định bất thường hệ niệu

Khi tiếp cận một bệnh nhân nhiễm trùng tiểu, người khám cần lưu ý rằng để xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng thì đó là kết quả của sự mất cân bằng của sự đề kháng của kí chủ và độc lực của vi khuẩn.

Việc phân loại nhiễm trùng tiểu nhằm mục tiêu chính là xác định cơ chế nền tảng của tình trạng nhiễm trùng tiểu, quan tâm đặc biệt là tìm ra các bất thường về mặt cơ địa của bệnh nhân làm suy giảm khả năng đề kháng của kí chủ.

Theo đó, nguyên nhân suy giảm khả năng đề kháng của kí chủ có thể chia thành hai nhóm chính: (1) bất thường về mặt chức năng và (2) bất thường về mặt giải phẫu. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng khi đánh giá nhiễm trùng tiểu người khám cần chú ý nhất chính là tìm các bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn đường tiểu hoặc bất thường sự lưu thông một chiều của đường tiểu (bệnh lý niệu khoa).[20]

Khác với bệnh cảnh viêm thận bể thận, viêm bàng quang cấp không phải lúc nào cũng cần thực hiện công việc tầm soát cơ địa nhạy cảm nhiễm trùng. Chỉ đánh giá cơ địa nhạy cảm với các nhóm bệnh nhân sau:

• Viêm bàng quang không đáp ứng với điều trị.[7]
• Viêm bàng quang cho kết quả cấy đa nhiễm trùng không do tạp nhiễm.[8]
• Viêm bàng quang tái phát sớm trong vòng 2-4 tuần sau điều trị.[7]
• Viêm bàng quang cho kết quả cấy dương với tác nhân không thường gặp§.[21]

§Vi khuẩn được xem là thường gặp: E.coli và các loài coliform khác nhưng nằm trong họ enterobacteriaceae.

• Viêm bàng quang ở bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng. 

Hình 11. Chiến lược xác định nguyên nhân cơ địa viêm bàng quang cấp.

*Chú ý tìm nguyên nhân nhiễm trùng cơ quan lân cận trong khung chậu ở những tình huống triệu chứng đề kháng ngay từ ban đầu với điều trị.

Đối với công việc xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, các chỉ định hình ảnh học là hoàn toàn không cần thiết. Tuy nhiên, đối với công việc chẩn đoán nguyên nhân thì vai trò của các xét nghiệm về hình ảnh học là rất lớn. Đặc biệt là vai trò của siêu âm và MRI hoặc CT bụng để đánh giá hình thái hệ niệu. Trong bài viết này, chúng tôi không đề cập cụ thể việc chẩn đoán của từng bệnh lí cụ thể, vấn đề này sẽ được trình bày trong những bài viết riêng biệt.

Trong khi thực hiện các chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán nguyên nhân của viêm bàng quang người khám chủ yếu tìm các bất thường về cấu trúc hệ niệu quan trọng có thể điều trị được, chẳng hạn như trào ngược bàng quang, sỏi hệ niệu và các bệnh lí tắc nghẽn khác cần can thiệp ngoại khoa để tái lưu thông đường tiểu.

Hình 12. Các cơ chế gây viêm bàng quang nhiễm trùng.

[Nguồn: Klemmer, Philip J. and Mattern, William D. (2008), "Urinary Tract Infection", Netter's Internal Medicine, Elsevier.] [22]

-------------------