VIÊM BÀNG QUANG

1.1. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị viêm bàng quang có các mục đích sau:

• Cải thiện triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân.
• Phòng ngừa diễn tiến biến chứng cấp cứu cũng như biến chứng mạn tính.
• Phòng ngừa tái phát viêm bàng quang.

Việc cải thiện triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân bao gồm hai phương pháp chính (1) điều trị nguyên nhân và (2) sử dụng các biện pháp giảm đau. Như vậy, về mặt cốt lõi việc điều trị kiểm soát triệu chứng chính là mục đích ban đầu của bệnh nhân tìm đến cơ sở y tế. Tuy nhiên, cần phải chú ý rằng cần thiết phải nhận định thật kĩ và điều trị nguyên nhân gốc của viêm bàng quang để từ đó kiểm soát được triệu chứng của bệnh nhân thật triệt để mà không để lại di chứng về sau. Theo nguyên tắc thực hành được đa số các tác giả đồng thuận, một tình trạng viêm bàng quang cấp tính thì trước tiên hãy nghĩ nó là nguyên nhân nhiễm trùng cho đến khi có bằng chứng ngược lại (không đáp ứng với điều trị). Và như vậy, ban đầu có thể nói việc điều trị viêm bàng quang cấp chính là kiểm soát tình trạng nhiễm trùng. 

Hình 13. Khung thời gian điều trị viêm bàng quang cấp. 

Đối với mục đích kiểm soát triệu chứng viêm bàng quang, có hai phương pháp chính để kiểm soát triệu chứng viêm bàng quang:

• Phương pháp điều trị triệu chứng không đặc hiệu với các thuốc kiểm soát đau thông thường như NSAIDs kèm hoặc không kèm thuốc màu azo có tác dụng gây tê niêm mạc đường niệu.
• Phương pháp điều trị nguyên nhân. Như vậy sẽ trùng với mục tiêu điều trị kháng sinh, có thể nói chính điều trị kháng sinh cũng là một biện pháp để kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân.

Và dĩ nhiên là, khi thực hành lâm sàng, đa phần chúng ta sẽ luôn kết hợp hai phương pháp này để điều trị cho một trường hợp viêm bàng quang.

Đối với mục đích kiểm soát tình trạng nhiễm trùng (với mặc định cơ chế viêm bàng quang nhiễm trùng), có các phương pháp sau:

• Phương pháp điều trị kháng sinh uống hàng thứ nhất.
• Phương pháp điều trị kháng sinh uống beta-lactam.
• Phương pháp điều trị kháng sinh uống fluoroquinolone.
• Phương pháp vệ sinh cá nhân.

Phương pháp điều trị với vệ sinh cá nhân được áp dụng cho tất cả các trường hợp viêm bàng quang. Hơn nữa, công việc này sẽ được duy trì liên tục để phòng ngừa tái phát. Rất hiếm trường hợp, sử dụng biện pháp vệ sinh cá nhân phòng ngừa viêm bàng quang như là một biện pháp điều trị kiểm soát nhiễm trùng duy nhất. Nghĩa là, để tự cơ thể với hệ miễn dịch sẵn có diệt vi khuẩn và kiểm soát triệu chứng.

1.2. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của điều trị viêm bàng quang cấp chính là kiểm soát được triệu chứng kích thích bàng quang trong vòng 48-72 giờ sau khi khởi trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.5,10 Chú ý, mục tiêu này cũng áp dụng đối với những bệnh nhân tiểu máu đại thể. Tuy nhiên, lúc này chỉ cần bệnh nhân hết tiểu đỏ là được, vì việc kiểm soát được tiểu máu vi thể cần ít nhất nhiều tuần. Nếu sau 4 tuần mà tình trạng tiểu máu đơn thuần này vẫn tiếp tục dai dẵng thì nên tiến hành tiếp cận để tìm nguyên nhân tiểu máu khác ngoài nhiễm trùng tiểu, trừ khi tình trạng tiểu máu này có đồng thời kèm theo các dấu hiệu khác gợi ý viêm cầu thận tiến triển nhanh thì việc đánh giá có thể sớm hơn, không cần chờ đến 1 tháng sau. Đồng nghĩa với việc tiểu máu vi thể đó không liên quan đến nhiễm trùng tiểu một cách đơn thuần (bệnh nhân vừa nhiễm trùng tiểu vừa viêm cầu thận).

Nếu như sau 72 giờ, bệnh nhân cải thiện được triệu chứng lâm sàng thì coi như là thành công ban đầu với điều trị, có thể tiếp tục duy trì kháng sinh đủ 5-7 ngày cho đến khi kết thúc. Nhưng cần chú ý đến kết quả cấy, để xem xét điều chỉnh kháng sinh khi kết quả cấy không cho ra các chủng vi khuẩn thông thường của nhiễm trùng tiểu. 

Nếu như sau 48h đối với những bệnh nhân viêm bàng quang kèm yếu tố phức tạp hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, sau 72 giờ đối với những trường hợp viêm bàng quang đơn giản, có thể xác định đây là một trường hợp “thất bại điều trị” và thực hiện các công việc sau:

• Cân nhắc đổi chiến lược điều trị tương tự như “viêm thận-bể thận cấp”.
• Cân nhắc tìm các chẩn đoán khác có thể giải thích được chẩn đoán khác.

Về dài hạn, mục tiêu là hạn chế tái phát viêm bàng quang có ý nghĩa: Nhiễm trùng tiểu được xem là tái diễn có ý nghĩa khi tái diễn 3 lần/năm hoặc 2 lần/6 tháng. Nếu bệnh nhân xảy ra viêm bàng quang tái phát, cần kiểm tra lại vệ sinh cá nhân của bệnh nhân đồng thời với việc tầm soát bất thường đường tiểu.[1]

1.3. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG 

Hình 14. Lựa chọn chiến lược khởi trị kháng sinh ban đầu. 

#Nếu có 1 trong các dấu hiệu sau, coi như không phù hợp điều trị với phác đồ thuốc hàng thứ nhất: (1) Bệnh nhân đã biết dị ứng hoặc không dung nạp được với thuốc, (2) trong vòng 3 tháng bệnh nhân đã từng được cấy nước tiểu và ghi nhận có chủng vi khuẩn kháng với kháng sinh đang muốn sử dụng.5,10 Không sử dụng nitrofurantoin cho bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút. Không sử dụng phác đồ TMP-SMX khi dịch tễ cộng đồng có chủng Enterobacteriaceae kháng thuốc >20%. *Các kháng sinh hàng thứ nhất bao gồm: nitrofurantoin, fosfomycin, pivmecillinam và trimethoprim-sulfamethoxazole (TMPSMX). Lưu ý: không sử dụng phác đồ khởi trị TMP-SMX cho những đối tượng bệnh nhân có yếu tố phức tạp (nhưng có thể ưu tiên sử dụng cho nam giới)1 hoặc nhiễm trùng đa kháng.[5,10]

$Nên ưu tiên sử dụng nitrofurantoin cho đa số trường hợp, trước khi quyết định sử dụng fosfomycin. Mặc dù fosfomycin cho thấy có hiệu quả cao trong điều trị, nhưng sự lạm dụng quá mứx fosfomycin sẽ đem tới những tương lai đề kháng kháng sinh. Do đó, nên ưu tiên fosfomycin cho những trường hợp: (1) có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng và (2) không có sẵn hoặc có chống chỉ định của nitrofurantoin [độ lọc cầu thận dưới 30 mL/phút].[5,10]

Có tổng cộng 4 loại chiến lược điều trị ban đầu:

• Chiến lược khởi trị với thuốc hàng thứ nhất.
• Chiến lược khởi trị với beta-lactam.
• Chiến lược khởi trị với fluoroquinolone.
• Chiến lược trì hoãn chờ kết quả kháng sinh đồ.

Việc lựa chọn chiến lược điều trị kháng sinh ban đầu và thậm chí là có nên trì hoãn kháng sinh ban đầu để chờ kết quả cấy hay không tuỳ thuộc rất nhiều vào cách phân tầng nguy cơ viêm bàng quang và các tình huống bệnh nhân có hay không có các yếu tố gây chống chỉ định hoặc việc sử dụng kháng sinh là không phù hợp (ví dụ như do tương tác với thuốc khác,…). Chỉ có 2 trường hợp sau là có thể trì hoãn kháng sinh ban đầu, trong lúc chờ kết quả kháng sinh đồ nước tiểu và điều trị triệu chứng không đặc hiệu ban đầu:[5,10]

• Viêm bàng quang cấp phức tạp hoặc có yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh và có các yếu tố không phù hợp để khởi trị với các kháng sinh hàng thứ nhất.
• Viêm bàng quang đơn giản nhưng có các yếu tố không phù hợp để khởi trị với các kháng sinh hàng thứ nhất cũng như betalactam và fluoroquinolone.

1.4. CHIẾN LƯỢC KHỞI TRỊ KHÁNG SINH VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 

1.4.1. Giai đoạn khởi trị kháng sinh

Khi đã có quyết định không trì hoãn kháng sinh thì việc điều trị với khung thời gian và nguyên lí như nhau:

• Khởi trị với phác đồ kháng sinh thích hợp.
• Đánh giá lại đáp ứng điều trị về mặt triệu chứng kích thích bàng quang sau 3 ngày hoặc 2 ngày đối với những trường hợp có yếu tố nguy cơ đa kháng hoặc viêm bàng quang phức tạp.

Đối với nhóm viêm bàng quang đơn giản: nếu đáp ứng kháng sinh tốt thì duy trì đủ phác đồ liều kháng sinh thì ngưng hẵn. 

Đối với nhóm viêm bàng quang phức tạp hoặc có yếu tố nguy cơ đa kháng, nếu đáp ứng kháng sinh tốt có thể tiếp tục duy trì kháng sinh đủ liều nếu như kết quả kháng sinh đồ về cho kết quả là loài vi khuẩn thông thường.

1.4.2. Giai đoạn điều chỉnh kháng sinh

Giai đoạn này thực hiện khi (1) có kết quả kháng sinh đồ hoặc (2) bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng lan rộng và (3) đủ 48-72 giờ kháng sinh ban đầu.

Nếu như bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng gợi ý nhiễm trùng lan rộng (sốt, đau hông lưng hoặc các biểu hiện của nhiễm trùng huyết), chuyển phác đồ xử trí như viêm thận-bể thận cấp và đồng thời tầm soát ổ nhiễm trùng nơi khác.

Nếu bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ về cho những chủng vi khuẩn bất thường nhưng lâm sàng bệnh nhân có đáp ứng, có thể tiếp tục duy trì kháng sinh. Đa số các tác giả không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đồ nước tiểu như một phương tiện để thay đổi kháng sinh.[1,5,10,23] Tuy nhiên, cần chú ý tầm soát cơ địa bệnh thận tắc nghẽn hoặc các bất thường cấu trúc hoặc chức năng làm bệnh nhân để cảm nhiễm với tình trạng nhiễm trùng, kể cả những trường hợp viêm bàng quang được xác định là đơn giản ban đầu. Còn những trường hợp cấy chủng vi khuẩn coliform và lâm sàng đáp ứng tốt thì đủ liệu trình kháng sinh thì có thể ngưng kháng sinh. 

Hình 15. Chiến lược điều trị kháng sinh ban đầu.

*Chú ý dặn dò bệnh nhân những dấu hiệu của nhiễm trùng lan rộng (đau bụng hông lưng, sốt hoặc các dấu hiệu toàn thân khác gợi ý nhiễm trùng huyết).

Đối với nhóm bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh ban đầu sau 72 giờ, có thể có những vấn đề như sau: 

• Vi khuẩn đề kháng với kháng sinh.
• Viêm bàng quang do một cơ chế khác không liên quan nhiễm vi khuẩn.
• Bệnh nhân có biểu hiện kích thích bàng quang hoặc tiểu máu đại thể liên quan đến một bệnh lí khác không phải viêm bàng quang.
• Viêm bàng quang do cơ địa phức tạp dễ cảm nhiễm với nhiễm trùng (bệnh niệu khoa tắc nghẽn)
• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị về thuốc cũng như về vệ sinh cá nhân.

Lúc này có thể điều trị theo phác đồ kháng sinh tương tự như viêm thận-bể thận nếu như kết quả kháng sinh đồ lần đầu về âm tính và bệnh nhân đã tuân thủ điều trị triệt để ban đầu. Nếu kết quả kháng sinh đồ phù hợp (vi khuẩn đề kháng với kháng sinh), có thể điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ và chờ đợi tiếp đáp ứng lâm sàng sau 3 ngày.

1.5. CHIẾN LƯỢC TRÌ HOÃN KHÁNG SINH

Có 2 trường hợp sau là có thể trì hoãn kháng sinh ban đầu, trong lúc chờ kết quả kháng sinh đồ nước tiểu và điều trị triệu chứng không đặc hiệu ban đầu:[5,10]

• Viêm bàng quang cấp phức tạp hoặc có yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh và có các yếu tố không phù hợp để khởi trị với các kháng sinh hàng thứ nhất.
• Viêm bàng quang đơn giản nhưng có các yếu tố không phù hợp để khởi trị với các kháng sinh hàng thứ nhất cũng như betalactam và fluoroquinolone.

Đối với những trường hợp này, vẫn có thể điều trị bảo tồn ban đầu với vệ sinh cá nhân cơ bản kết hợp với điều trị giảm đau không đặc hiệu, trong lúc chờ đợi kết quả cấy nước tiểu. Tuy nhiên cần dặn dò bệnh nhân thật kĩ lưỡng về những dấu hiệu gợi ý viêm thận-bể thận cấp. Lúc đó cần tái khám sớm hơn 48 giờ để được điều trị theo phác đồ phù hợp.

Khi kết quả cấy nước tiểu xác định được tác nhân vi khuẩn thì việc điều trị sẽ tuỳ thuộc vào kết quả kháng sinh. Lúc này, việc đánh giá cũng tương tự như chiến lược hởi trị kháng sinh ban đầu.

Đối với những trường hợp không xác định được tác nhân vi khuẩn thì cần cân nhắc các tình huống sau:

• Vi khuẩn không mọc được trên môi trường thông thường.
• Viêm bàng quang do một cơ chế khác không liên quan nhiễm vi khuẩn.
• Bệnh nhân có biểu hiện kích thích bàng quang hoặc tiểu máu đại thể liên quan đến một bệnh lí khác không phải viêm bàng quang.
• Viêm bàng quang do cơ địa phức tạp dễ cảm nhiễm với nhiễm trùng (bệnh niệu khoa tắc nghẽn)
• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị về thuốc cũng như về vệ sinh cá nhân. 
  

Lúc này có thể điều trị theo phác đồ kháng sinh tương tự như viêm thận-bể thận nếu như kết quả kháng sinh đồ lần đầu về âm tính và bệnh nhân đã tuân thủ điều trị triệt để ban đầu. 

Hình 16. Chiến lược điều trị trì hoãn kháng sinh.

*Chú ý dặn dò bệnh nhân những dấu hiệu của nhiễm trùng lan rộng (đau bụng hông lưng, sốt hoặc các dấu hiệu toàn thân khác gợi ý nhiễm trùng huyết).

1.6. VỆ SINH CÁ NHÂN PHÒNG NGỪA VIÊM BÀNG QUANG CẤP 

Việc vệ sinh cá nhân đúng cách có một vai trò hết sức quan trọng trong việc điều trị viêm bàng quang cấp và đặc biệt là để dự phòng viêm bàng quang tái phát. Do đó, cần hướng dẫn cho bệnh nhân thật kĩ lưỡng về các công việc vệ sinh cá nhân này song song với việc điều trị kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh. Các công việc chính trong chăm sóc vệ sinh cá nhân nhằm phòng ngừa viêm bàng quang bao gồm:[24]

• Vệ sinh vùng sinh dục đúng cách: chùi vùng âm hộ đúng chiều từ trước ra sau với nguyên tắc tránh dây nhiễm từ vùng hậu môn vào vùng sinh dục.
• Khi tắm rửa mỗi ngày: rửa vùng sinh dục trước nhằm hạn chế dây nhiễm vi khuẩn từ vùng khác của cơ thể vào vùng sinh dục.
• Uống nhiều nước và đi tiểu ít nhất mỗi 4 giờ.
• Có thể uống thêm nước việt quất để hỗ trợ tác dụng diệt khuẩn tại đường tiểu.25
• Không sử dụng thuốc diệt tinh trùng.
• Sử dụng kem estrogen đối với nữ mãn kinh.

1.7. ĐIỀU TRỊ GIẢM TRIỆU CHỨNG KÍCH THÍCH BÀNG QUANG BẰNG CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG ĐẶC HIỆU

Để nhằm mục tiêu giảm sự khó chịu do triệu chứng của kích thích bàng quang, có thể sử dụng các thuốc giảm đau thông thường NSAIDs để điều trị triệu chứng ban đầu.

Đối với triệu chứng tiểu đau, có thể sử dụng thuốc azo tạo màu nước tiểu để làm giảm kích thích niêm mạc đường tiểu và kích thích bàng quang. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, thuốc này chỉ nên sử dụng cho 2 ngày thì ngưng, không được sử dụng kéo dài.

Thuốc azo được khuyến cáo sử dụng là phenazopyridine 200 mg x 3 lần/ngày x 2 ngày.5,26

1.8. ĐÁNH GIÁ VIÊM BÀNG QUANG TÁI NHIỄM VÀ TÁI PHÁT

Cần chú ý trong việc điều trị viêm bàng quang cấp, kể cả những trường hợp viêm bàng quang cấp đơn giản cũng cần chú ý dặn dò bệnh nhân lưu ý nếu như xảy ra các tình huống sau:

• Tái phát triệu chứng trong vòng hai tuần sau khi kết thúc điều trị.
• Tái phát viêm bàng quang ít nhất 2 đợt trong vòng 6 tháng hoặc ít nhất 3 đợt trong vòng 1 năm.

Khi tiếp cận với một tình huống viêm bàng quang tái diễn (recurrence), cần chú ý nhận diện các trường hợp viêm bàng quang tái phát (relapse cystitis). Đây là một dấu chứng cho thấy tình trạng nhiễm trùng của đợt trước chưa được giải quyết một cách triệt để. Quan trọng hơn, đây là một chỉ điểm để tìm bằng chứng của bất thường cấu trúc hoặc chức năng của hệ thống tiết niệu. 

Hình 17. Chiến lược theo dõi dài hạn sau khi điều trị viêm bàng quang

*Đối với những trường hợp viêm bàng quang tái diễn (recurrence) mà lần bệnh trước bệnh nhân chưa có chỉ định cấy nước tiểu, thì vẫn được xem là viêm bàng quang tái nhiễm (reinfection) mà chưa được xác định là viêm bàng quang tái phát, bất kể khoảng thời gian xảy ra viêm bàng quang lần hai.[27]

#Đối với những bệnh nhân viêm bàng quang tái nhiễm, vẫn được điều trị theo nguyên tắc thông thường. Tuy nhiên, CHÚ Ý THỰC HIỆN CẤY NƯỚC TIỂU.[27]

Tiêu chí để nhận biết viêm bàng quang tái phát, khi một tình huống viêm bàng quang thoả cả hai tiêu chí sau:[27]

• Viêm bàng quang cấp tái diễn trong vòng 2 tuần kể từ khi kết thúc đợt kháng sinh đầu tiên.
• Kết quả cấy nước tiểu dương tính với chủng vi khuẩn gây bệnh lần đầu.

Những trường hợp viêm bàng quang tái diễn không thoả tiêu chuẩn trên mà thoả một trong hai tiêu chí sau, được xác định là viêm bàng quang tái nhiễm:

• Viêm bàng quang cấp tái diễn 2 đợt trong vòng 6 tháng.
• Viêm bàng quang cấp tái diễm 3 đợt trong vòng 1 năm. 
  

Tất cả những trường hợp viêm bàng quang tái diễn nhưng không thoả hai tiêu chí trên được xem là viêm bàng quang lẻ tẻ và không xem như là một tiêu chí để đánh giá là thất bại điều trị dài hạn.

Khi xảy ra những trường hợp viêm bàng quang tái diễn, việc điều trị kháng sinh cũng gần như tương tự, nhưng có những điểm khác biệt cần chú ý chính như sau:

• Cẩn thận lựa chọn kháng sinh, cần quan tâm kết quả cấy và kháng sinh của lần diều trị trước.
• Rất cần thiết cấy nước tiểu để định danh vi khuẩn gây bệnh.

Đối với những trường hợp viêm bàng quang tái phát, cần chú ý thực hiện các khảo sát về hình ảnh học và chức năng hệ thống dẫn nước tiểu đúng thời điểm để tầm soát bất thường cấu trúc và chức năng tạo thành cơ địa dễ cảm nhiễm vi khuẩn.

Đối với những trường hợp viêm bàng quang tái nhiễm, không khuyến cáo mạnh việc tầm soát cơ địa viêm bàng quang phức tạp như tái phát, nhưng cần thiết phải điều chỉnh chiến lược phòng ngừa dài hạn bên cạnh các biện pháp phòng ngừa cơ bản khác:[1]

• Sử dụng phòng ngừa nhiễm trùng tiểu bằng vaccine uống OM-89 (Uro-Vaxom).
• Có thể cân nhắc sử dụng kháng sinh phòng ngừa liên tục hoặc sau quan hệ tình dục khi những biện pháp phòng ngừa không kháng sinh không hiệu quả.
• Đối với những bệnh nhân có khả năng tự chăm sóc có thể hướng dẫn tự điều trị kháng sinh ngắn hạn khi xảy ra tái nhiễm viêm bàng quang. 
  

Việc lựa chọn loại kháng sinh để phòng ngừa sẽ tuỳ thuộc vào các yếu tố sau:

• Chủng vi khuẩn gây bệnh đã được phân lập.
• Tiền căn dị ứng.
• Khả năng tương tác với những thuốc khác mà bệnh nhân phải sử dụng đồng thời 
  

Theo khuyến cáo thì nên ưu tiên sử dụng nitrofurantoin hoặc TMP-SMX để phòng ngừa hơn những thuốc khác.[27]

Kiểu thức sử dụng kháng sinh phòng ngừa sau quan hệ tình dục chỉ nên áp dụng đối với những bệnh nhân thường xuyên tái diễn nhiễm trùng tiểu liên quan đến quan hệ tình dục, ngoài ra thì nên sử dụng biện pháp phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh liên tục. Khi cho kháng sinh phòng ngừa dài hạn, cần đánh giá lại bệnh nhân mỗi ba tháng để đưa ra quyết định ngưng hay tiếp tục sử dụng thuốc. Theo một số nghiên cứu việc sử dụng nitrofurantoin trong vòng 12 tháng vẫn cho thấy an toàn và không có biến cố nhiễm trùng tiểu tái diễn.[27]

-----------

Tham gia khóa học "BỆNH CẦU THẬN" diễn ra trong thời gian tới để hiểu rõ hơn bệnh học, chẩn đoán và điều trị.

------------

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, et al. Urological infections. Arnhem: European Association of Urology 2020.

2. Meyrier A. Sampling and evaluation of voided urine in the diagnosis of urinary tract infection in adults. Uptodate 2021.

3. Cortes-Penfield NW, Trautner BW, Jump RLP. Urinary Tract Infection and Asymptomatic Bacteriuria in Older Adults. Infectious Disease Clinics 2017;31:673-88.

4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America [published online March 21, 2019]. Clin Infect Dis 2019.

5. Hooton TM, Gupta K. Acute simple cystitis in women. Uptodate 2021.

6. Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. American family physician 2011;84:771-6.

7. Nicolle LE. Urinary Tract Infection in Adults. Brenner and Rector's The Kidney: Elsevier; 2015.

8. Siegman-Igra Y, Kulka T, Schwartz D, Konforti N. The significance of polymicrobial growth in urine: contamination or true infection. Scandinavian journal of infectious diseases 1993;25:85-91.

9. Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterile pyuria: a practical management guide. British Journal of General Practice 2016;66:e225.

10. Hooton TM. Acute simple cystitis in men. Uptodate 2021.

11. Auerbach J, Bornstein K, Ramzy M, Cabrera J, Montrief T, Long B. Fournier Gangrene in the Emergency Department: Diagnostic Dilemmas, Treatments and Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine: OAEM 2020;12:353.

12. Chennamsetty A, Khourdaji I, Burks F, Killinger KA. Contemporary diagnosis and management of Fournier's gangrene. Ther Adv Urol 2015;7:203-15.

13. Damjanov I, McCue PA. The Lower Urinary Tract and Male Reproductive System. Rubin's Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 7 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.; 2015.

14. Amano M, Shimizu T. Emphysematous cystitis: a review of the literature. Internal medicine (Tokyo, Japan) 2014;53:79-82.

15. Melekos MD, Naber KG. Complicated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents 2000;15:247-56.

16. Ronald AR, Harding GKM. COMPLICATED URINARY TRACT INFECTIONS. Infectious Disease Clinics of North America 1997;11:583-92.

17. Wen JY, Lo TS, Chuang YC, et al. Risks of interstitial cystitis among patients with systemic lupus erythematosus: A population-based cohort study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 2019;26:897-902.

18. van de Merwe JP. Interstitial cystitis and systemic autoimmune diseases. Nature Clinical Practice Urology 2007;4:484-91.

19. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Clinical guidelines for interstitial cystitis and hypersensitive bladder syndrome. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 2009;16:597-615.

20. Kendrick JB RL, Levi ME. The Patient with Urinary Tract Infection. In: RW S, ed. Manual of Nephrology: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

21. Schull A, Monzani Q, Bour L, et al. Imaging in lower urinary tract infections. Diagnostic and Interventional Imaging 2012;93:500-8.

22. Klemmer PJ, Mattern WD. Urinary Tract Infection. Netter's Internal Medicine. 2 ed: Elsevier; 2008.

23. Wilson ML, Gaido L. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2004;38:1150-8.

24. Brusch JL. Prevention of Urinary Tract Infection (UTI) in Women Medscape 2021.

25. González de Llano D, Moreno-Arribas M, Bartolomé B. Cranberry Polyphenols and Prevention against Urinary Tract Infections: Relevant Considerations. Molecules 2020;25:3523.

26. Rakel D. Integrative Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.

27. Hooton TM, Gupta K. Recurrent simple cystitis in women. Uptodate 2021.