VIÊM BÀNG QUANG

Viêm bàng quang cấp có thể có những biến chứng dài hạn và biến chứng ngắn hạn. Biến chứng ngắn hạn (hay còn gọi là biến chứng cấp tính) bao gồm những biến chứng nhiễm trùng lan rộng toàn thân (nhiễm trùng huyết, lúc này còn gọi là bệnh cảnh viêm thận-bể thận cấp) hoặc biến chứng tổn thương mô bàng quang tại chỗ (viêm bàng quang xuất huyết, viêm bàng quang sinh hơi, hoại thư Fournier [11,12]). Biến chứng dài hạn là tình trạng tác nhân gây viêm bàng quang tái phát nhiều lần, gây ra những tái cấu trúc của bàng quang. 

Các biến chứng mạn tính của viêm bàng quang bao gồm:*[13]

• Viêm loét bàng quang
• Viêm mủ bàng quang
• Viêm bàng quang giả mạc
• Viêm bàng quang vôi hoá

Đối với những biến chứng viêm mạn tính thường sẽ được phát hiện nhờ vào bệnh cảnh “bệnh thận tắc nghẽn mạn tính” hoặc “tình trạng bí tiểu mạn tính”. 

Hình 7. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân viêm bàng quang.

*Bao gồm cả khi sử dụng một liều duy nhất để phòng ngừa nhiễm trùng để chuẩn bị trước phẫu thuật.

Các chẩn đoán này được xác định khi bệnh nhân được nội soi bàng quang và sinh thiết mô học.

Với thuật ngữ “viêm bàng quang cấp đơn thuần” đã bao hàm bệnh nhân không có những biểu hiện khác đồng thời để gợi ý có biến chứng tại chỗ cũng như biến chứng nhiễm trùng lan rộng. Do đó, việc truy tầm biến chứng có thể nói là hoàn toàn không cần thiết một khi đã ghi thuật ngữ “viêm bàng quang cấp” trong hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên, công việc phân tầng nguy cơ vẫn phải được đặt ra, để nhận biết khả năng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu cho từng trường hợp, nhằm mục tiêu đưa ra quyết định xử trí phù hợp nhất. Nói cách khác, việc phân tầng nguy cơ chính xác sẽ giúp hỗ trợ quyết định các vấn đề sau:

• Thứ nhất, có cần thiết phải cấy nước tiểu ban đầu hay không.
• Thứ hai, lựa chọn phương án kháng sinh.

Có thể nói, việc nhận biết nguy cơ đề kháng với kháng sinh ban đầu của bệnh nhân có vai trò tiên lượng nguy cơ diễn tiến đến biến chứng cấp cũng như mạn tính của viêm bàng quang cấp. 

Hình 8. Phim CT scan bụng chậu ghi nhận viêm bàng quang sinh hơi.

Bàng quang chứa khí (mũi tên trắng) và có khí nội thành bàng quang (mũi tên đen). [Nguồn: Intern Med 53: 79-82, 2014]

Một điểm cần hết sức chú ý trong tiên lượng viêm bàng quang cấp chính là tiên lượng bệnh cảnh viêm bàng quang sinh hơi hoặc hoại thư Fournier (giai đoạn sớm). Đây là một thể biến chứng cấp của viêm bàng quang cấp, tuy nhiên bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện đơn thuần với bệnh cảnh “viêm bàng quang đơn thuần”. Nhưng trường hợp này, việc chẩn đoán viêm bàng quang sinh hơi thường chỉ đặt ra nếu như bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh ban đầu. Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân ngay từ ban đầu có biểu hiện tiểu ra khí (pneumaturia) có thể đặt ra chẩn đoán biến chứng sớm hơn và khởi trị với kháng sinh tĩnh mạch và tiến hành chụp CT để xác định chẩn đoán.[14] Triệu chứng tiểu ra khí là tình trạng bệnh nhân vẫn có triệu chứng căng đầy và dẫn đến hành vi đi tiểu nhưng thay vì ra nước thì có nhiều lần tiểu ra khí, đây là một triệu chứng hiếm gặp nhưng có giá trị rất cao để chẩn đoán viêm bàng quang sinh hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng triệu chứng tiểu ra khí vẫn có thể gặp trong những tình huống bệnh lí khác, chẳng hạn như dò đường tiêu hóa vào bàng quang.[14]

Hoại thư Fournier (viêm cân mạc hoại tử tầng sinh môn-bộ phận sinh dục ngoài necrotising fasciitis of the perineum and external genitalia) có thể biểu hiện ban đầu với triệu chứng của kích thích bàng quang, đặc biệt là những bệnh nhân suy kiệt hoặc lão hóa kèm sa sút trí tuệ. Hoại thư Fournier có thể bị bỏ sót nếu không chú ý khám vùng tầng sinh môn để tìm dấu hiệu đau, sưng đỏ vùng tầng sinh môn hoặc hoại thư tầng sinh môn.[11,12]

Hình 9. Dấu hiệu lâm sàng hoại thư Fournier.

Khám ghi nhận một vùng hoại tử rộng vùng bìu và mặt dưới dương vật (mũi tên trắng), mô mềm xung quanh sưng phù và tấy đỏ (mũi tên vàng). [Nguồn: Open Access Emergency Medicine 2020:12 353–364 ]

Khi tiến hành phân tầng nguy cơ viêm bàng quang cấp, sau khi loại trừ khả năng bệnh viêm bàng quang sinh hơi và hoại thư Fournier, cần nhận định bệnh nhân có tiêu chí “viêm bàng quang phức tạp” hay không. Khi có tình trạng viêm bàng quang phức tạp, có thể đưa tới những quyết định sau trong xử trí:[5]

• Cần phải cấy nước tiểu song song với việc điều trị kháng sinh.
• Thời gian tái khám để đánh giá đáp ứng hay thất bại điều trị cần sát hơn so với những bệnh nhân viêm bàng quang đơn giản.
• Kháng sinh điều trị cần kéo dài hơn so với những bệnh nhân viêm bàng quang đơn giản.

Đối với cả hai trường hợp, đặc biệt là viêm bàng quang đơn giản, cần phải nhận biết thêm bệnh nhân có yếu tố đa kháng hay không. Việc nhận định qua hai tầng nguy cơ như vậy, giúp lọc ra những bệnh nhân có thể khởi trị kháng sinh đơn thuần mà không cần làm thêm xét nghiệm cấy nước tiểu để xác định chẩn đoán viêm bàng quang cũng như xác định tác nhân. Như vậy, chỉ có một nhóm đối tượng duy nhất mà việc xử trí chỉ cần khởi trị kháng sinh kết hợp chăm sóc thường quy và theo dõi tái khám, mà không cần thực hiện cấy nước tiểu ngay từ ban đầu là nhóm bệnh nhân nữ độ tuổi sinh sản, không có thai và tiền căn khỏe mạnh. Do đó, một số tác giả sử dụng thuật ngữ viêm bàng quang đơn thuần (simple cystitis) để xác định viêm bàng quang trên những bệnh nhân này.

Các yếu tố được xem là yếu tố gây phức tạp tình trạng nhiễm trùng tiểu:[6]

• Nam giới
• Có kèm tình trạng suy giảm miễn dịch
• Tuổi vị thành niên hoặc hậu mãn kinh
• Đang có thai
• Đái tháo đường không kiểm soát
•  Đã được chẩn đoán bất thường hệ niệu gây ảnh hưởng đến dòng lưu thông một chiều của nước tiểu (sỏi hệ niệu, stents, đặt catheter dẫn lưu hệ niệu, bàng quang thần kinh, bệnh thận đa nang)† [Xem thêm bài bệnh thận tắc nghẽn]

 Bệnh nhân được xem là có tình trạng suy giảm miễn dịch khi có một trong các tình trạng sau:[15,16]

•  Giảm bạch cầu hạt.
•  Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.
•  Đang điều trị kiểm soát miễn dịch.

 Các yếu tố gợi ý nguy cơ nhiễm trùng đa kháng:

•  Đã từng được cấy dương tính với tác nhân Gram âm đa kháng trong nước tiểu.
•  Bệnh nhân sống nội trú trong môi trường cần chăm sóc điều dưỡng (viện điều dưỡng, viện dưỡng lão).
•  Đã từng sử dụng kháng sinh fluoroquinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole, beta-lactam phổ rộng (cephalosporin thế hệ [3, 4]).‡ 

--------------------