1. Chiến lược xác định chẩn đoán ở bệnh nhân nam giới có triệu chứng gợi ý

Đối với những bệnh nhân nam giới có biểu hiện triệu chứng kích thích bàng quang, việc xác định chẩn đoán sẽ sử dụng chiến lược xác định dựa vào bạch cầu niệu ban đầu. Khác với nữ giới, việc xác định có thể chỉ đơn thuần dựa vào triệu chứng lâm sàng.[1,5,7,10] Quan trọng nhất cần chú ý rằng, chỉ khẳng định chẩn đoán khi có kết quả cấy nước tiểu chứng minh có vi khuẩn niệu quan trọng. Tuy nhiên, thực tế không cần chờ kết quả cấy mà có thể khởi trị với chẩn đoán sớm hơn.[10]

Cụ thể là: việc xác định chẩn đoán viêm bàng quang cấp cũng chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng của dấu hiệu kích thích bàng quang (tiểu đau, tiểu lắt nhắt không đa niệu, tiểu gấp). Lúc này, việc xét nghiệm nước tiểu là hết sức quan trọng, nếu bệnh nhân không kèm theo tiểu bạch cầu (pyruria), không nên ưu tiên chẩn đoán viêm bàng quang lên hàng đầu mà nên tìm một chẩn đoán khác có thể giải thích được cho bệnh cảnh lâm sàng.[10]

Một lưu ý khác, khi tiếp cận với triệu chứng kích thích bàng quang ở nam giới, cần chú ý loại trừ hai bệnh cảnh: (1) viêm tiền liệt tuyến cấp và (2) viêm niệu đạo [bệnh lây qua đường tình dục].

1.1. Xác định bệnh cảnh viêm tiền liệt tuyến 

Hình 4. Nguyên tắc xác định chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến.

Viêm tiền liệt tuyến có thể được chẩn đoán trong hai bệnh cảnh chính: (1) bệnh cảnh diễn tiến cấp tính và điển hình và (2) bệnh cảnh âm thầm mơ hồ. Đại đa số các trường hợp chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến được chẩn đoán là trong bệnh cảnh cấp tính với triệu chứng rầm rộ, hiếm khi bệnh diễn tiến với bệnh cảnh âm thầm, như một nhiễm trùng dai dẳng.

Bệnh cảnh điển hình của viêm tiền liệt tuyến: sốt cao cấp tính kèm lạnh run, mệt mỏi, tiểu đau, các biểu hiện của kích thích đường tiểu (tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu són), đau vùng chậu hoặc vùng quanh hậu môn và tiểu đục. Một số trường hợp có thể biểu hiện với triệu chứng đau ở đầu dương vật. Tình trạng sưng phù của tuyến tiền liệt có thể gây ra biểu hiện nặng nề đến khả năng bài xuất nước tiểu, bệnh có thể chỉ biểu hiện với tình trạng nước tiểu nhỏ giọt cho tới biểu hiện đau buốt cấp tính khi đi tiểu đến mức bệnh nhân phải ngưng dòng nước tiểu giữa chừng.

Theo một nghiên cứu hồi cứu của Tây Ban Nha, cho thấy triệu chứng kích thích bàng quang là triệu chứng có độ nhạy cao nhất với 93%, trong khi đó triệu chứng sốt và các biểu hiện tắc nghẽn dòng bài xuất nước tiểu có độ nhạy thấp hơn. Vì vậy, đối với một bệnh nhân không có biểu hiện của kích thích bàng quang, khả năng chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến là rất thấp.[1,7]

1.2. Xác định bệnh cảnh viêm niệu đạo 

Hình 5. Chiến lược xác định chẩn đoán viêm bàng quang cấp ở nam giới.

*Cần chú ý loại trừ các ổ nhiễm trùng quan trọng trước khi quy kết tình trạng nhiễm trùng huyết này là do viêm thận bể thận cấp. Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết không rõ ổ, nếu như bệnh nhân không kèm theo dấu hiệu tiểu bạch cầu, nên tìm chẩn đoán khác để giải thích bệnh cảnh lâm sàng hơn là đưa ra chẩn đoán viêm thận bể thận cấp.

**Trong bệnh cảnh chẩn đoán viêm thận bể thận dựa vào dấu hiệu đau hông lưng/ấn đau góc sườn sống, người khám cần lưu ý loại trừ abscess (xem xét chỉ định chụp MSCT bụng)

***Bệnh cảnh viêm niệu đạo cấp bên cạnh những dấu hiệu xuất tiết niệu đạo còn có thể biểu hiện đơn thuần với bạch cầu niệu trong mẫu nước tiểu. Tuy nhiên, ở đây chỉ nhấn mạnh đến các trường hợp có xuất tiết bất thường ở niệu đạo. Nếu như bệnh nhân không có dấu hiệu xuất tiết ở niệu đạo, loét niệu đạo hoặc ngứa dương vật thì việc chẩn đoán cũng tương tự như viêm bàng quang cấp.

#Để xác định thật sự có viêm bàng quang ở nam giới còn phải có bằng chứng cấy nước tiểu cho thấy vi khuẩn niệu quan trọng. Tuy nhiên, có thể khởi trị phác đồ khi bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý với triệu chứng kích thích bàng quang hoặc thay đổi lý tính nước tiểu kèm theo bạch cầu niệu dương tính.

Đối với một bệnh nhân nam giới có biểu hiện của kích thích bàng quang kèm bạch cầu niệu dương tính cần phải cẩn thận loại trừ bệnh cảnh viêm niệu đạo trước khi kết luận là “viêm bàng quang đơn thuần”. Vì rằng phác đồ xử trí của viêm niệu đạo vào viêm bàng quang có rất nhiều điểm khác nhau.

Theo hướng dẫn thực hành về nhiễm trùng tiểu của các tác giả Châu Âu năm 2020, chẩn đoán viêm niệu đạo (urethritis) được xác định khi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau:[1]

• Xuất tiết niệu đạo dịch nhầy, dịch mủ.
• Có bằng chứng viêm khi nhuộm dịch xuất tiết niệu đạo bằng phương pháp nhuộm Gram hoặc nhuộm xanh-methylene: số lượng tế bào đa nhân ≥ 5 tế bào/quang trường 40 (high power field-HPF).
• Xét nghiệm quay ly tâm mẫu nước tiểu buổi sáng (spun first-void urine sample) cho thấy có số lượng tế bào bạch cầu ≥ 10 tế bào/HPF hoặc xét nghiệm sinh hoá mẫu nước tiểu cho thấy có leucocyte esterase dương tính.

Thấy rằng có một số trường hợp viêm niệu đạo được chẩn đoán chỉ dựa vào xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu. Như vậy, có một số sự chồng lấp giữa viêm bàng quang và viêm niệu đạo. Tuy nhiên, việc định khu nhiễm trùng ở đây có giá trị lớn nhất là để định hướng tác nhân và việc xử trí viêm niệu đạo nếu không có những biểu hiện đặc trưng tại niệu đạo như loét dương vật, xuất tiết niệu đạo hoặc ngứa dương vật thì xử trí có thể tương tự như viêm bàng quang. Vì vậy, nếu chỉ sử dụng tiêu chuẩn bạch cầu niệu đơn thuần có thể chẩn đoán viêm niệu đạo hoặc viêm bàng quang đều được, miễn là xử trí đúng là đều có thể chấp nhận được.

2. Chiến lược xác định chẩn đoán ở bệnh nhân nữ giới có triệu chứng gợi ý

Viêm bàng quang là một chẩn đoán dựa vào lâm sàng một cách đơn thuần. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện điển hình của kích thích bàng quang (tiểu đau, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt và/hoặc đau hạ vị) KHÔNG KÈM dấu hiệu của triệu chứng tại âm đạo (ngứa vùng âm đạo, xuất tiết âm đạo bất thường), có thể đặt ra xác định chẩn đoán viêm bàng quang cấp.[1,5,7,10]

Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không có những biểu hiện điển hình của viêm bàng quang cấp, người khám có thể nghi ngờ chẩn đoán viêm bàng quang cấp khi có biểu hiện đường tiểu mơ hồ (tiểu máu đại thể, tiểu không tự chủ mới xuất hiện, tiểu gấp mới xuất hiện hoặc triệu chứng diễn tiến xấu hơn so với mức rối loạn nền tảng). Những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình của viêm bàng quang cấp, người khám nên thực hiện xét nghiệm phân tích nước tiểu bằng que nhúng hoặc soi cặn nước tiểu nhằm tìm dấu hiệu tiểu bạch cầu để ủng hộ chẩn đoán. Việc chẩn đoán nên loại trừ viêm bàng quang nếu như bạch cầu niệu âm tính.[1,5-7,10]

Hình 6. Chiến lược xác định chẩn đoán viêm bàng quang nữ giới.

*Cần chú ý loại trừ các ổ nhiễm trùng quan trọng trước khi quy kết tình trạng nhiễm trùng huyết này là do viêm thận bể thận cấp. Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết không rõ ổ, nếu như bệnh nhân không kèm theo dấu hiệu tiểu bạch cầu, nên tìm chẩn đoán khác để giải thích bệnh cảnh lâm sàng hơn là đưa ra chẩn đoán viêm thận bể thận cấp.

**Trong bệnh cảnh chẩn đoán viêm thận bể thận dựa vào dấu hiệu đau hông lưng/ấn đau góc sườn sống, người khám cần lưu ý loại trừ abscess (xem xét chỉ định chụp MSCT bụng)

***Viêm niệu đạo và âm đạo được đặc trưng bới tình trạng xuất tiết bất thường tại lỗ tiểu hoặc âm đạo (huyết trắng). 

3.Chiến lược tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng

Chiến lược này chủ yếu chẩn đoán xác định chẩn đoán dựa vào bằng chứng cấy nước tiểu cho thấy có vi khuẩn niệu ở mức đáng kể. Kết quả cấy nước tiểu được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp đều phải sử dụng đến phương pháp này để đưa ra chẩn đoán ban đầu và quyết định khởi trị kháng sinh.

Nếu chỉ với mục đích đưa ra chẩn đoán ban đầu và quyết định khởi trị kháng sinh, chỉ thực hiện cấy nước tiểu để khẳng định chấn đoán cho những đối tượng có nguy cơ cao xảy ra biến chứng nếu như không phát hiện kịp thời dù bệnh nhân không có triệu chứng. Cụ thể, các tác giả đồng thuận các đối tượng sau cần định kì tầm soát nhiễm trùng tiểu có triệu chứng:[1]

• Phụ nữ có thai.
• Bệnh nhân vừa ghép thận trong vòng 1 tháng.
• Bệnh nhân có chỉ định can thiệp đường niệu và thủ thuật có nguy cơ gây tổn thương niêm mạc hệ niệu, chẳng hạn như phẫu thuật nội soi đường niệu. Lưu ý, chỉ định không bao gồm thủ thuật đặt sonde tiểu lưu.

Chương trình chăm sóc thai nghén trước khi sanh sẽ bao gồm chương trình định kì xét nghiệm nước tiểu và do đó sẽ không bao gồm trong bài viết này. Đối với nhóm bệnh nhân chỉ định can thiệp đường niệu cần chỉ định xét nghiệm nước tiểu như là một khâu trong chăm sóc tiền phẫu và cũng không bao gồm trong bài viết này. Quý độc giả xin xem thêm trong những bài viết của Sản khoa và Ngoại niệu.

Riêng đối với trường hợp ghép thận, theo các tác giả của IDSA (Infectious Diseases Society of America) không khuyến cáo về việc tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở những bệnh nhân hậu phẫu ghép thận sau hơn 1 tháng. Điều này có thể nhận thấy rằng đối với những bệnh nhân chuẩn bị ghép thận và sau ghép thận 1 tháng vẫn cần thiết phải tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng và điều trị phù hợp.[7]

-------------------------------------------