CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Để chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng thận hư, phương tiện để đưa ra kết luận cuối cùng chính là sinh thiết thận. Việc chẩn đoán nguyên nhân chính là một trong những vấn đề chính yếu khi xử trí một tình huống tiểu đạm nặng hoặc hội chứng thận hư, vì chủ yếu của điều trị chính là điều trị bệnh nguyên. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân có biểu hiện của tiểu đạm ngưỡng thận hư hoặc hội chứng thận hư đều phải sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân.[5] Để có thể đưa ra được chỉ định sinh thiết thận phù hợp, cần thiết phải có một chiến lược tuần tự với những thông tin có giá trị từ hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm ban đầu.

Việc phân định nhóm nguyên nhân dựa vào khám lâm sàng và quyết định chỉ định có cần thiết phải dựa vào sinh thiết thận để đưa ra cách điều trị chính là công việc chủ chốt của một bác sĩ thực hành tại khoa Nội thận.

1. Phân loại bệnh cầu thận trước sinh thiết thận

1.1. Chiến lược phân loại nguyên nhân ở bệnh nhân biểu hiện lâm sàng thận hư

Việc khám lâm sàng đối với một bệnh nhân nghi ngờ bệnh cầu thận nói chung và hội chứng thận hư nói riêng là hết sức quan trọng. Vì rằng, việc phân định bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân, mà chính sự phân định về mặt nguyên phát và thứ phát này có ảnh hưởng rất lớn đến quyết định sinh thiết thận và quyết định điều trị tiếp theo.

Tiêu chí để chẩn đoán bệnh thận nguyên phát hay thứ phát chủ yếu là dựa vào tổn thương cơ quan khác biểu hiện đồng thời gợi ý bệnh hế thống cùng cơ chế.[6] Việc phát hiện ra bệnh lí hệ thống đồng thời có thể không dễ dàng, tuy nhiên, có thể ban đầu dựa vào sáu hội chứng cầu thận để phân định bệnh cầu thận nguyên phát hay thứ phát.[2]

Tuy nhiên, để đơn giản hơn khi khám lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện hội chứng thận hư hoặc tiểu đạm ngưỡng thận hư cần chú ý đến các vấn đề sau:

• Các biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường.
• Các dấu hiệu gợi ý bệnh toàn thân khác (bệnh thận lupus).
• Dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng, nhiễm siêu vi.
• Tầm soát ung thư đặc biệt là ung thư vú. ung thư đường tiêu hóa (đại tràng), lymphoma.
• Kiểm tra các thuốc đang sử dụng của bệnh nhân. 

Hình 1. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân dựa vào lâm sàng.[3,4,7-9]

*Nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh lí amyloid, có thể tiến hành sinh thiết tại vị trí khác để chẩn đoán xác định mà không nhất thiết là sinh thiết thận.

#Sinh thiết thận cũng có thể tiến hành ở những bệnh nhân này sớm hơn hoặc khởi trị phác đồ điều chỉnh miễn dịch của MCD. Sau thời gian ngưng thuốc một số bệnh nhân có thể phải mất một thời gian rất dài để hồi phục, có thể là mất nhiều năm. Do đó, trong tình huống này vẫn có thể trì hoãn sinh thiết thận và khởi trị theo phác đồ MCD nếu sau 4-8 tuần mà tình trạng lâm sàng không cải thiện. Nếu chức năng thận diễn tiến xấu dần, cần thiết phải sinh thiết thận sớm.

MCD: Bệnh thận sang thương tối thiểu 

Quan trọng hơn hết về mặt thực tiễn, chính là khi khám lâm sàng phải đánh giá cho được liệu rằng bệnh nhân có cần chỉ định sinh thiết thận hay không. Nếu không có chỉ định sinh thiết thì có cần thiết phải điều trị đặc hiệu như kiểm soát miễn dịch hoặc kháng sinh hay không.

Chỉ định sinh thiết thận được thực hiện ở đại đa số trường hợp hội chứng thận hư trên lâm sàng, tuy nhiên có thể trì hoãn ở một số trường hợp sau:[8,9]

• Bệnh nhi dưới 6 tuổi, do 90% bệnh lí là bệnh thận sang thương tối thiểu và có thể khởi động trước phác đồ kiểm soát miễn dịch. Nếu hội chứng thận hư không đáp ứng với điều trị như trên, lúc này có thể cân nhắc sinh thiết thận.
• Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lí ác tính và bệnh lí nhiễm trùng kèm theo. Lúc này, việc điều trị chủ yếu sẽ là kiểm soát nhiễm trùng hoặc kiểm soát bệnh lí ác tính theo phác đồ đặc hiệu và theo dõi tình trạng tiểu đạm và chức năng thận. Nếunhiễm trùng kiểm soát nhưng chức năng thận xấu dần hoặc hội chứng thận hư không cải thiện, cần thiết phải tiến hành sinh thiết thận để chẩn đoán chính xác bệnh nguyên.
• Bệnh nhân có bệnh lí đái tháo đường và đủ tiêu chí chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường. Lúc này việc kiểm soát đường huyết có vai trò quan trọng để cải thiện tiên lượng chức năng thận và tình trạng tiểu đạm.
• Bệnh nhân có biểu hiện dương tính với kháng thể anti-PLA2R, người khám có thể chẩn đoán bệnh thận màng vô căn, miễn là đã loại trừ bệnh lí nhiễm trùng và ác tính.

Chú ý rằng, trong những tình huống bệnh nhân có nguy cơ cao của biến chứng của sinh thiết thận hoặc điều kiện cơ sở vật chất bị hạn chế, có thể khởi trị theo phác đồ khởi trị của MCD miễn là loại trừ được tình trạng bệnh thận liên quan nhiễm trùng và ung thư.

Ngoài ra, có hai tình huống mà một số tác giả cũng đề cập để trì hoãn sinh thiết thận và chủ yếu xử trí bằng cách theo dõi đáp ứng của điều trị:

Tình huống thứ nhất chính là tình trạng béo phì nặng, nếu bệnh nhân béo phì nặng có biểu hiện hội chứng thận hư diễn tiến nặng dần trong thời gian dài, người khám có thể chủ yếu nhắm vào điều trị giảm cân và theo dõi đáp ứng của tình trạng tiểu đạm khi giảm cân. Nếu tình trạng tiểu đạm hoặc chức năng thận diễn tiến xấu dần hoặc không giảm khi cân nặng đạt mục tiêu hoặc tình trạng lâm sàng biểu hiện diễn tiến nhanh, có thể chỉ định sinh thiết thận để có phác đồ điều trị thích hợp.

Tình huống thứ hai, chính là hội chứng thận hư ở bệnh nhân có sử dụng một số thuốc có khả năng gây hội chứng thận hư chẳng hạn như NSAIDs, penicillamine, ngộ độc kim loại nặng (vàng, thuỷ ngân, lithium), heroin, sirolimus, interferon, thuốc đối kháng VEGF (yếu tố phát triển tế bào nội mô mạch máu), biphosphonate, tyrosine kinase inhibitor,… Nghĩa là đối với những bệnh nhân có tiền căn một bệnh lí trước đó và đang điều trị nếu có thể ngưng thuốc được thì có thể ngưng thuốc hoặc chuyển đổi phác đồ khác thì ngưng thuốc và theo dõi đáp ứng điều trị cải thiện tiểu đạm. Nếu thất bại điều trị thì tiến hành sinh thiết thận hoặc khởi trị kiểm soát miễn dịch theo phác đồ khởi trị của MCD. Lưu ý, việc hồi phục có thể diễn ra rất lâu,8 nếu bệnh cảnh lâm sàng không quá nặng có thể theo dõi tối đa 8 tuần, nếu tình trạng không cải thiện coi như thất bại điều trị. Mặt khác nếu bệnh nhân có kèm theo biểu hiện của tổn thương thận cấp, cần thiết phải sinh thiết thận sớm để chẩn đoán nguyên nhân.

1.2. Chiến lược phân loại nguyên nhân ở bệnh nhân tiểu đạm cầu thận ngưỡng thận hư đơn độc

Hình 2. Chiến lược chẩn đoán ban đầu tiểu đạm ngưỡng thận hư đơn độc và tiểu đạm dai

dẵng dưới ngưỡng thận hư kèm suy giảm chức năng thận.[9]

*Chú ý loại trừ bệnh thận liên quan nhiễm trùng và bệnh thận liên quan ác tính.

Đối với nhóm bệnh nhân có biểu hiện tiểu đạm đơn độc và dai dẳng, việc chỉ định sinh thiết thận cũng hiếm khi đặt ra nếu không có kèm theo biểu hiện của viêm cầu thận hoặc chức năng thận không suy giảm. 

Vấn đề tiếp cận chẩn đoán ban đầu một bệnh nhân có tiểu đạm được đề cập trong một bài viết riêng. Ở đây, bài viết chủ yếu đề cập đến hướng chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân có biểu hiện tiểu đạm ngưỡng thận hư nhưng không kèm hội chứng thận hư và tiểu đạm nhưng kèm theo suy giảm chức năng thận.

Khi tiếp cận ban đầu với một bệnh nhân có biểu hiện tiểu đạm dai dẵng dù có hội chứng thận hư hay không thì người khám cũng trước tiên nên tầm soát nguyên nhân bệnh thận liên quan ác tính với chương trình tầm soát ung thư và bệnh thận liên quan nhiễm trùng.

Điểm lưu ý quan trọng nhất trong đánh giá ở giai đoạn ban đầu chính là cân nhắc chỉ định sinh thiết thận ở nhóm bệnh nhân này khá khắt khe hơn. Trước tiên cần tầm soát bệnh thận trào ngược, bệnh thận đái tháo đường và bệnh thận chuỗi nhẹ. Nếu không có sự hiện diện của các bệnh lí như trên, công việc tiếp theo chính là đánh giá lại mức độ tiểu đạm của bệnh nhân, nếu mức độ tiểu đạm dưới 1 gram/ngày thì việc sinh thiết thận hiếm khi cho kết quả để làm thay đổi điều trị hiện tại. Ngược lại, nếu bệnh nhân có biểu hiện tiểu đạm trên 1 gam/ngày, lại tiếp tục đánh giá liệu rằng việc sinh thiết thận lúc này có làm thay đổi điều trị hay không hay chỉ cần theo dõi tình trạng tiểu đạm và chức năng thận. Nếu đánh giá là bệnh nhân có biểu hiện của suy thận mạn giai đoạn cuối và thận teo trên đánh giá hình ảnh học, thì việc sinh thiết thận thường không có ý nghĩa cho chẩn đoán tiếp theo. Nghĩa là chỉ cần điều trị bảo tồn chức năng thận và điều trị tình trạng tiểu đạm bằng các phương pháp không đặc hiệu.[9]

Lưu ý, các nguyên nhân của hội chứng thận hư vẫn có thể biểu hiện với tình trạng tiểu đạm ngưỡng thận hư đơn thuần. 

-----------------