Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng, giải thích về lợi ích của việc đo chức năng hô hấp, được hướng dẫn các bước tiến hành. Người thực hiện đo cần làm mẫu cho bệnh nhân xem và bệnh nhân cần thực hiện thử trước khi tiến hành đo.

4. PHƯƠNG PHÁP ĐO HÔ HẤP KÝ

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm hô hấp ký

Nếu cần chẩn đoán bệnh lý hô hấp, bệnh nhân cần phải tạm thời ngưng dùng các thuốc giãn phế quản theo ATS/ERS 2019 với thời gian như sau:

• SABA (e.g., albuterol or salbutamol) ngưng 4 - 6 tiếng trước nghiệm pháp giãn phế quản
• SAMA (e.g., ipratropium bromide) ngưng 12 tiếng
• LABA (e.g., formoterol or salmeterol) ngưng 24 tiếng
• Ultra-LABA (e.g., indacaterol, vilanterol, or olodaterol) ngưng 36 tiếng
• LAMA (e.g., tiotropium, umeclidinium, aclidinium, or glycopyrronium) ngưng 36– 48 tiếng

Nếu làm hô hấp ký để đánh giá hiệu quả điều trị thì bệnh nhân không cần ngưng thuốc. Bệnh nhân cũng cần tuân thủ các vấn đề sau:

• Ngưng hút thuốc trước khi đo 1 tiếng.
• Ngưng uống rượu trước khi đo 8 tiếng.
• Ngưng vận động nặng trước khi đo 1 tiếng.
• Không ăn no trước khi đo 2 tiếng.
• Mặc quần áo rộng rãi để không làm giới hạn cử động lồng ngực và bụng. 

Các điều trên cần phải dặn trước, lúc bệnh nhân được hẹn đo. Khi bệnh nhân đến, phải kiểm tra các điều này, nếu có điều nào không được tuân thủ, cần phải ghi nhận.

Bệnh nhân cần được thư giãn tối đa trước khi làm hô hấp ký. Quần áo chật cần được nới lỏng. Răng giả nên để nguyên, nhưng nếu bị lỏng thì nên lấy ra.

4.2. Công tác chuẩn bị máy đo

Chuẩn hóa các thông số kỹ thuật trước đo hô hấp ký Gắn bộ lọc khuẩn vào máy đo hô hấp ký.

Nhập ngày, tháng, năm va các dữ liệu của bệnh nhân về tên, tuổi, chiều cao, cân nặng, chẩn đoán.

4.3. Tiến hành đo

Tư thế bệnh nhân: ngồi hay đứng thẳng, thoải mái, tay cầm máy đo hô hấp ký ngang tầm miệng bệnh nhân, ngậm kín ống thổi, lưỡi đặt dưới ống ngậm, kẹp mũi bệnh nhân và dặn bệnh nhân thở hoàn toàn qua đường miệng, không để lưỡi vào ống ngậm.

Hướng dẫn người bệnh động tác đo SVC: Bệnh nhân hít vào bình thường và thở ra bình thường qua đường miệng (ngậm ống) 3 lần rồi hít vào chậm tối đa sau đó thở ra chậm tối đa.

Hướng dẫn người bệnh động tác đo FVC: Bệnh nhân hít vào bình thường và thở ra bình thường qua đường miệng (ngậm ống) 3 lần rồi hít vào cố hết sức sau đó thở ra nhanh mạnh và hoàn toàn.

Đo từ 3-8 lần cho mỗi chỉ số SVC, FVC và chọn chỉ số tốt nhất của bệnh nhân. Đo tối đa không quá 8 lần, nếu sau khi thực hiện 8 lần mà hô hấp ký không đạt thì ngưng thủ thuật đo chức năng hô hấp.

Tiến hành nghiệm pháp giãn phế quản. Sau 30 phút, đo lại hô hấp ký sau nghiệm pháp giãn phế quản

Đánh giá sơ bộ tính chính xác và tính lập lại của hô hấp ký

In kết quả với đủ 3 đường cong lưu lượng thể tích trước và sau nghiệm pháp giãn phế quản.

---

5. NGHIỆM PHÁP GIÃN PHẾ QUẢN

Là khâu bắt buộc, nhất là khi làm hô hấp ký lần đầu. Chẩn đoán hen và COPD đều đòi hỏi hô hấp ký có thử thuốc giãn phế quản. Tốt nhất là bệnh nhân được chuẩn bị trước khi làm hô hấp ký (xem phần 4)

Theo ATS/ERS 2005, cho đến nay vẫn chưa có đồng thuận về liều lượng thuốc hay cách cho thuốc để làm nghiệm pháp giãn phế quản. ATS/ERS đề xuất dùng 2-4 nhát đồng vận beta2 tác dụng ngắn, như salbultamol, dạng bình xịt định liều với buồng đệm có van, chứa 100 mcg thuốc này trong mỗi nhát.

Nếu dùng kháng cholinergic như ipratropium bromide thì tổng liều là 160 mcg (4 nhát) nhưng do thời gian chờ đợi khá lâu nên thực tế ít áp dụng.

Sau mỗi nhát thuốc ATS/ERS khuyến cáo bệnh nhân nên nén hơi lại 5-10 giây trước khi thở ra. Mỗi nhát thuốc cách nhau khoảng 30 giây.

Phải chờ 10-15 phút nếu dùng đồng vận Beta2 tác dụng ngắn và 30 phút nếu dùng kháng cholinergic tác dụng ngắn trước khi đo lấy kết quả sau thử thuốc. 

Để xác định việc có đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ATS/ERS 2005 đề xuất FEV1 và/hay FVC tăng hơn 12% và 200mL do có những nghiên cứu cho thấy mức gia tăng dưới 8% hay ít hơn 150mL vẫn nằm trong sự dao động của phép đo. Phần trăm thay đổi đọc ở cột sự thay đổi %Chg phải lớn hơn 12% và thay đổi thể tích tính được bằng cách lấy trị số sau thử thuốc (Post bronchodilator test - Post) trừ trị số trước thử thuốc (Pre bronchodilator test - Pre).

GINA đề xuất thêm PEF tăng hơn 20% (Đọc ở cột phần trăm thay đổi %Chg) hoặc tăng trên 60 L/phút.

Một số tác giả đo dung tích sống chậm SVC(VC) nên cũng áp dụng theo tiêu chuẩn có đáp ứng của ATS/ERS như trên cho chỉ số này: VC tăng hơn 12% và 200 mL. Giữa 2 trị số VC và FVC chúng tôi chọn trị số nào có giá trị lớn hơn và chỉ xem xét kết quả đáp ứng với thuốc giãn phế quản của giá trị đó. Như vậy một số tác giả xem xét sự đáp ứng với thuốc giãn phế quản với 3 chỉ số: VC hoặc FVC, FEV1, PEF. Cần lưu ý là đối với những bệnh nhân dạng to con (big boy) bị hen phế quản thì dù trị số trước thử thuốc là bình thường nhưng sẽ có đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Do vậy cần làm nghiệm pháp giãn phế quản ít nhất là ở lần đầu tiên dù kết quả trước thử thuốc bình thường.

Trong việc xem xét đáp ứng với thuốc giãn phế quản, có thể có hơn một chỉ số có đáp ứng và có nhiều kiểu kết hợp.

Do việc đáp ứng với thuốc giãn phế quản có thể chưa xảy ra ngay sau test nên việc đánh giá lại sau 2-8 tuần điều trị là cần thiết.

Các hô hấp ký sẽ được phân tích, đánh giá ở kết quả trước thử thuốc. Tuy nhiên cần lưu ý là Chiến lược Toàn cầu về Xử trí các Bệnh Phổi Tắc nghẽn đòi hỏi việc phân tích đánh giá kết quả hô hấp ký sau thử thuốc.

Hô hấp ký để theo dõi điều trị có thể thực hiện nghiệm pháp giãn phế quản hoặc không thực hiện. Theo dõi chức năng phổi bằng kết quả của nhiều hô hấp ký liên tiếp có giá trị hơn kết quả của hô hấp ký sau nghiệm pháp giãn phế quản.

---

6. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ HÔ HẤP KÝ 

Hình 6.1. Hô hấp ký bình thường. Nguồn: Phòng khám đại học y dược 1 

Bảng 6.1. Viết tắt các chỉ số hàng dọc trên hô hấp ký

Bảng 6.2. Viết tắt các chỉ số hàng ngang trên hô hấp ký 

Lưu ý: Hô hấp ký sẽ được phân tích, đánh giá ở kết quả trước thử thuốc. Chỉ có GOLD (trong chẩn đoán COPD) đòi hỏi việc phân tích đánh giá kết quả hô hấp ký sau thử thuốc.

Bước 1: Có đúng kỹ thuật không

Theo tiêu chuẩn của ATS-ERS, một hô hấp đồ chấp nhận được phải thỏa mãn các yêu cầu sau:

Tính chính xác: số lần thực hiện, khởi đầu tốt, kết thúc tốt, không có hình ảnh giả

• Đường thở trơn tru ở tất cả các đường biểu diễn.
• Khi gắng sức, đường biểu diễn thể tích theo thời gian của dung tích sống chậm SVC phải tà đầu ở cả hai thì hít vào và thở ra.
• Đường đo FVC phải dài đủ 6 giây ở người lớn, 3 giây ở trẻ em và có bình nguyên >1 giây trước khi hít vào trở lại.
• Không có hiện tượng ho, đóng thanh môn đột ngột (thấy rõ trên đường cong lưu lượng - thể tích).
• Khởi đầu thổi ra của FVC phải nhanh, mạnh (Vext < 5%)

Tính lập lại

Ba đường cong lưu lượng - thể tích của dung tích sống gắng sức FVC, FEV1 lớn nhất và lớn nhì chênh lệch không quá 0,150 L (người lớn); 0,100 L (trẻ em 2-6 tuổi) hay 10% giá trị lớn nhất

Các lỗi kỹ thuật 

Hình 6.2. Các lỗi kỹ thuật 

Hình 6.3. Tính lập lại. Nguồn: Beeckman-Wagner, L. A. F., & Freeland, D. (2012). Spirometry quality assurance; common errors and their impact on test results. 

Bước 2: Kết quả có bình thường không

• Giữa VC và FVC, chọn chỉ số lớn hơn.
• (F)VC > 80% trị số dự đoán (% pred) được xem là bình thường, không có hội chứng hạn chế.
• (F)VC < 80% trị số dự đoán (% pred): có hội chứng hạn chế. (Hội chứng hạn chế xác định chính xác nhất bằng phế thân ký)
• Xác định mức độ hạn chế bằng % (F)VC so với trị số dự đoán.

Bảng 6.3. Mức độ hạn chế 

Hội chứng tắc nghẽn: tỷ số FEV1/(F)VC < 0.7 hoặc FEV1/(F)VC < LLN

Bảng 6.4. Mức độ tắc nghẽn 

• Nếu đã chọn VC → lập chỉ số Tiffeneau = (FEV1/VC)
• Nếu đã chọn FVC → lập chỉ số Gaenssler=(FEV1/FVC)
• Nói cách khác, giữa chỉ số Tiffeneau và Gaensler phải chọn chỉ số nhỏ hơn.
• Nếu không có chỉ số Tiffneneau hoặc Gaensler trên bản kết quả, người đọc phải tự tính dựa vào công thức ở trên, các giá trị FEV1, VC, FVC lấy ở trị số thực tế (Pre hoặc Postvnếu dùng chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) [1].
• Chỉ số Tiffeneau và Gaenssler là chỉ số duy nhất đọc ở ngay trị số thực tế (ACT), không đọc ở phần trăm trị số dự đoán (% pred) như các chỉ số khác, vì đã tự so sánh FEV1 với VC hoặc FVC.

Có thể dùng theo khuyến cáo COPD với:

• FEV1/(F)VC > 0.7: không có hội chứng tắc nghẽn.
• FEV1/(F)VC < 0.7: có hội chứng tắc nghẽn.
• Nếu có trị số giới hạn dưới (LLN) thì nên dùng cho FEV1/FVC sẽ chính xác hơn chỉ số cố định 0.7.
• Xác định mức độ tắc nghẽn bằng % của FEV1 so với trị số dự đoán. Nói cách khác, tỉ số FEV1/(F)VC cho ta biết có hội chứng tắc nghẽn hay không, nếu có thì xác định mức độ các nghẽn dựa vào % của FEV1 so với trị số dự đoán. Lưu ý dùng FEV1 sau thử thuốc trong trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

PEF(R) (Peak expiratory flow (rate): lưu lượng thở ra đỉnh)

• Trị số xác định tình trạng hen, bình thường lớn hơn hoặc bằng 80% dự đoán. Dùng để đánh giá sự đáp ứng với thuốc giãn phế quản và phân bậc nặng của hen (GINA 2014).

FEF25 - 75 (Forced expiratory flow during the middle half of FVC: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng sức).

• Xác định tình trạng tắc nghẽn sớm đường dẫn khí nhỏ, bình thường lớn hơn hoặc bằng 60% dự đoán. Tuy nhiên ý nghĩa của chỉ số này còn đang có nhiều tranh cãi.

MVV (Maximal voluntary ventilation - Thông khí tự ý tối đa).

• Đánh giá tổng quát cơ học hô hấp, bình thường lớn hơn hoặc bằng 60% dự đoán, Thường được sử dụng trong chẩn đoán biến chứng hậu phẫu.

Bước 3: Đáp ứng nghiệm pháp giãn phế quản

Đáp ứng nghiệm pháp giãn phế quản

• (F)VC thay đổi ≥ 200 mL và 12%
• FEV1 thay đổi ≥ 200 mL và 12%
• Trẻ em: > 12%
• Đáp ứng mạnh: ≥ 400 mL và 15%
• PEF thay đổi ≥ 20% hay > 60L/phút 

Hình 6.4. Hô hấp ký bệnh nhân Hen. Nguồn: Phòng khám đại học y dược 1 (Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng nghiệm pháp giãn phế quản) 

Hình 6.5. Hô hấp ký - bệnh nhân COPD. Nguồn: Phòng khám đại học y dược 1 (Hội chứng tắc nghẽn không đáp ứng nghiệm pháp giãn phế quản) 

Hình 6.6. Hô hấp ký hội chứng hạn chế. Nguồn: Phòng khám đại học y dược 1

---

7. CÁC DẠNG HÔ HẤP KÝ ĐƯỜNG CONG LƯU LƯỢNG-THỂ TÍCH THƯỜNG GẶP

Hình 6.7. Các dạng hô hấp ký đường cong lưu lượng thể tích thường gặp. Nguồn: Jim Stout, Kerry Hancock (2014), Spirometry Interpretation: IPCRG E Quality and Spirometry 360

---

8. NGUYÊN NHÂN

8.1. Hội chứng tắc nghẽn

Bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí do đường dẫn khí bị hẹp tức là bệnh nhân không thể thở ra nhanh được. Nguyên nhân thường gặp là hen và COPD

Nguyên nhân: Out-Wall-Lumen (OWL)

O. Bên ngoài phế quản

• Phá hủy nhu mô phổi làm giảm lực kéo giãn nở phế quản
• Bị hạch hay khối u đè ép 
• Phù quanh phế quản

W. Do thành phế quản 

• Dày lên trong viêm phổi, viêm phế quản do phì đại tuyến nhày
• Co thắt cơ trơn trong hen
• Viêm: COPD, viêm phế quản mạn, hen
• Xơ, sẹo: COPD 

L. Do bên trong lòng ống phế quản

• Bít tắc do quá nhiều chất tiết: 
  • Viêm phế quản mạn
  • Hen 
  • COPD
  • Phù phổi 
    
  • Hít phải dị vật
  • Ứ đọng chất tiết hậu phẫu

8.2. Hội chứng hạn chế

Bệnh nhân bị giới hạn thể tích khí hít vào do thể tích phổi bị nhỏ 

Hình 6.8. Các nguyên nhân hội chứng hạn chế

P. Bệnh màng phổi

• Tràn khí màng phổi
• Tràn dịch màng phổi
• Dày màng phổi

A. Bệnh nhu mô phổi

• Sarcoidosis
• Viêm phổi quá mẫn
• Xơ phổi do:
  • Thuốc: busulfan (K), nitrofurantoin (AB), amidarone (chống loạn nhịp), bleomycin (K), thuốc chống K khác
  • Oxygen liều cao → ngộ độc, hóa xơ
  • Paraquat: xơ phổi nhanh, tử vong
  • Xạ trị vùng phổi
• Bệnh collagen: Systemic sclerosis (scleroderma), Lupus đỏ, Viêm khớp dạng thấp
• Lymphangitis carcinomatosa

I. Xơ phổi mô kẽ lan tỏa

N. Bệnh cơ thần kinh: sốt bại liệt, hội chứng Guillain-Barré, xơ bên teo cơ, nhược cơ nặng, teo cơ

T. Bệnh lồng ngực

• Vẹo cột sống
• Ankylos Spondylitis viêm cột sống dính khớp

8.3. Tắc nghẽn đường thở trung tâm

8.3.1. Tắc nghẽn ngoài lồng ngực (Tắc nghẽn thay đổi đường thở trung tâm ngoài lồng ngực, thì hít vào)

• Bướu giáp
• PVCM – VCD 
  
• Liệt dây thanh
• Phù nề dây thanh
• Ung thư thanh quản
• U hạ thanh môn

8.3.2. Tắc nghẽn trong lồng ngực (Tắc nghẽn thay đổi đường thở trung tâm trong lồng ngực, thì thở ra)

• Vòng mạch máu
• Hạch, bướu
• Mềm sụn khí quản
• Co thắt tâm vị

8.3.3. Tắc nghẽn cố định (Cả hai thì, trong hoặc ngoài lồng ngực)

• Di dạng phế quản
• Sau mở KQ
• Sẹo hẹp do lao
• U khí quản
• Polype khí quản
• U hạ thanh môn 
  

Hình 6.9. các dạng tắc nghẽn đường thở trung tâm 

---

9. GIỚI HẠN CỦA HÔ HẤP KÝ

Hô hấp ký có thể bình thường khi bệnh nhân ngoài cơn hen

Hô hấp ký có thể hoàn toàn bình thường ở bệnh nhân dạng “chàng trai to con”(big boy) bị hen do đó cần phải làm nghiệm pháp giãn phế quản

Hô hấp ký chỉ gợi ý hội chứng hạn chế chứ không xác định được hội chứng hạn chế. Hô hấp ký không đánh giá được thể tích khí cặn (RV), tổng dung lượng phổi (TLC) và đo khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch (DLCO). Hô hấp ký có thể bỏ sót hội chứng tắc nghẽn nếu có hội chứng hạn chế đi kèm cũng như có thể giả hội chứng hạn chế vì (F)VC có thể giảm giả khi có hội chứng tắc nghẽn. Trong những trường hợp này nên thực hiện phế thân ký để khảo sát.

Bảng 9.1. Phân biệt hội chứng tắc nghẽn – hội chứng hạn chế 

Sơ đồ 9.1. Phân tích hô hấp ký