SV. Công Hậu

10 phút đọc

10/23/2024

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN

Hội chứng mạch vành mạn (HCMVM) là thuật ngữ đưa ra tại ESC 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành.

---

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa và thuật ngữ

Hội chứng động mạch vành mạn là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp > 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực hoặc khó thở khi người bệnh gắng sức và đỡ khi nghỉ.

Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, một số trường hợp có thể xuất hiện những biến cố cấp tính do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng mạch một cách nhanh chóng được gọi là hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC).

Do quá trình diễn tiến động của bệnh lý mạch vành và cơ chế sinh lý bệnh không chỉ là tổn thương mạch vành thượng tâm mạc mà có cả cơ chế tổn thương hệ vi tuần hoàn vành, co thắt mạch... Do vậy, hiện nay thuật ngữ “Hội chứng động mạch vành mạn” được chính thức công bố.

Quá trình này có thể thay đổi bằng cách điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc và các biện pháp xâm lấn giúp bệnh ổn định hoặc thoái lui.

2. Sáu bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn

Hội chứng mạch vành mạn có 6 bệnh cảnh lâm sàng:

1. Người bệnh nghi ngờ có bệnh ĐMV với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở.

2. Người bệnh mới khởi phát triệu chứng suy tim/giảm chức năng thất trái và nghi ngờ có bệnh lý bệnh ĐMV.

3. Người bệnh có tiền sử hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông ĐMV trong vòng 1 năm, có hoặc không có triệu chứng.

4. Người bệnh sau hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông ĐMV trên 1 năm.

5. Người bệnh đau thắt ngực nghi ngờ do bệnh lý vi mạch hoặc co thắt ĐMV.

6. Người bệnh không triệu chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh động mạch vành.

---

II. SINH BỆNH HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1. Xơ vữa động mạch

Bệnh lý nền tảng của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch.

2. Tình trạng rối loạn chức năng nội mạc

Nội mạc là lớp tế bào lót bề mặt của hệ thống động mạch. Lớp tế bào này đảm trách nhiều chức năng và đảm bảo sự toàn vẹn của thành động mạch. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ như tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng hemocystein máu, tuổi cao gây ra tình trạng rối loạn chức năng nội mạc.

3. Các vệt mỡ

Khi lớp nội mạc bị tổn thương thì dễ dàng cho các lipoprotein có tính gây xơ vữa (như LDL) đi qua để vào lớp dưới nội mạch và sẽ bị đại thực bào ăn vào. Khi đại thực bào ăn nhiều LDL thì sẽ phình to và tạo thành các tế bào bọt. Nhiều tế bào bọt tích giữ dưới lớp nội mạch tạo nên một vệt màu vàng - gọi là vệt mỡ.

4. Sang thương xơ vữa động mạch tiến triển

Sự tiến triển vượt quá giai đoạn vệt mỡ không chỉ kết hợp với sự tích lũy lipid mà còn có các mô liên kết - được tạo thành bởi các tế bào cơ trơn - tạo ra sang thương xơ vữa không đồng nhất. Giai đoạn này sang thương được gọi là mảng xơ vữa.

5. Các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương

Một số sang thương tiến triển rất nguy hiểm - các sang thương dễ bị tổn thương - bởi vì chúng có thể gây ra biến chứng tắc mạch. Vỡ các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương cộng với tình trạng huyết khối đi kèm là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng mạch vành cấp.

6. Mảng xơ vữa gây biến chứng

Chúng ta dùng từ mảng xơ vữa gậy biến chứng để chỉ các sang thương đã tiến triển gây ra biến chứng tắc mạch và/hoặc xuất huyết trong mảng xơ vữa.

7. Vỡ mảng xơ vữa và huyết khối trong lòng động mạch vành

Các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương thường bị vỡ. Hậu quả đáng sợ nhất của vỡ mảng xơ vữa động mạch vành là tắc nghẽn mạch vành do huyết khối. Hầu hết những mảng xơ vữa được bít lại bởi một huyết khối nhỏ và chỉ thỉnh thoảng là có tạo ra huyết khối lớn bên trong lòng động mạch vành.

Tự bản thân vỡ mảng xơ vữa là không có triệu chứng, và sự tăng trưởng mảng xơ vữa một cách nhanh chóng cũng yên lặng trên lâm sàng. Tuy nhiên, sự xuất huyết (liên quan đến sự vỡ) vào bên trong lòng mảng xơ vữa, sự tạo thành huyết khối trong lòng mạch và/hoặc sự co mạch có thể gây tắc nghẽn dòng máu một cách đột ngột và gây ra hội chứng mạch vành cấp.

Các mảng xơ vữa ở thành động mạch vành sẽ gây hẹp (tắc) lòng động mạch vành và hậu quả là thiếu máu đến nuôi phần cơ tim do nhánh động mạch đó đảm nhiệm tưới máu.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ chứ không phải phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ hẹp lòng động mạch vành do mảng xơ vữa gây ra. Dù có nhiều yếu tố ảnh hưởng như thế nào đi nữa thì cũng được qui vào chung trong một mối: cán cân cung cấp – nhu cầu oxy cơ tim.

---

III. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ HÌNH THÀNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Xơ vữa mạch là kết quả của sự tương tác đa yếu tố và phức tạp của môi trường và gen. Một yếu tố gen có thể gây ra XVĐM có triệu chứng (như người thiếu thụ thể LDL đồng hợp tử) nhưng điều này rất hiếm xảy ra. Thông thường hơn, các yếu tố

nền tảng về gen đóng vai trò đáp ứng với các yếu tố gây xơ vữa và đóng vai trò là yếu tố tạo sự nhạy cảm của thành mạch đối với các kích thích gây ra xơ vữa, còn các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ tiến triển của bệnh (phát triển mảng xơ vữa).

Chúng ta có rất nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Trong thực hành lâm sàng chúng ta có thể chia những yếu tố nguy cơ này thành hai nhóm:

Nhóm những yếu tố nguy cơ không thể tác động được (như tuổi, giới tính, gia đình...).
Nhóm những yếu tố nguy cơ có thể tác động được (hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu...).

Những yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch vành:

---

IV. LÂM SÀNG TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN

1. Triệu chứng cơ năng

1.1. Cơn đau thắt ngực trong HCMVM

Hoàn cảnh khởi phát: lúc gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, tiếp xúc lạnh,...).
Vị trí: sau xương ức và là một vùng, chứ không phải chỉ là một điểm.
Kiểu đau: thắt nghẹt, siết chặt, đè ép.
Cường độ: đau nhẹ đến trung bình.
Hướng lan: lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và có khi lan đến ngón 4 - 5 của bàn tay trái, không bao giờ lan đến hàm trên và cũng không bao giờ lan quá rốn.
Thời gian: đau thường kéo dài dưới 20 phút, nhưng nếu kéo dài dưới 1 phút thì nên đi tìm nguyên nhân khác gây đau ngực.
Yếu tố làm giảm: đau ngực giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng các dạng thuốc nitrat tác dụng nhanh.
Triệu chứng đi kèm: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn.

1.2. Một số trường hợp đặc biệt

Khó thở: Ở những người bệnh có nguy cơ bệnh động mạch vành cao, đây được coi là triệu chứng có giá trị và được khuyến cáo như là một triệu chứng gợi ý HCMVM bên cạnh triệu chứng đau thắt ngực.
Ở một số trường hợp, người bệnh có thể không biểu hiện rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một số khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức...
Ngược lại, một số trường hợp lại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới).
Một số khác lại đau ngực khi hoạt động gắng sức những lần đầu, sau đó đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng”.warming up).

1.3. Phân loại đau thắt ngực

Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada (CCS)

2. Khám lâm sàng

Hỏi bệnh cần hỏi kỹ tiền sử bản thân và tiền sử gia đình (có người bị bệnh động mạch vành, đã từng đặt stent ĐMV, tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, ...)
Khám lâm sàng trong HCMVM giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ gây bệnh, các biến chứng, phân tầng nguy cơ, các bệnh đồng mắc cũng như chẩn đoán phân biệt. Không có dấu hiệu thực tổn nào đặc hiệu trong HCMVM. Cần thăm khám toàn diện.
- Đếm mạch/nhịp tim:
  - Nếu thiếu máu cơ tim thành dưới sẽ làm chậm nhịp tim do thiếu máu nút nhĩ thất.
  - Nhịp nhanh lúc nghỉ: thường là do hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, nhưng cũng có thể là biểu hiện rối loạn nhịp tim do thiếu máu.
- Đo huyết áp: Cần thiết để chẩn đoán tăng huyết áp, hoặc hạ huyết áp (do suy tim hoặc quá liều thuốc).
- Khám tim: Tìm các dấu hiệu do giãn thất trái, nghe tim thấy tiếng thổi bất thường do giãn buồng tim, hẹp van động mạch chủ, hở hai lá (do rối loạn chức năng cơ nhú), bất thường bẩm sinh của tim...
- Tìm kiếm các dấu hiệu suy tim: khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, chân phù, tràn dịch ở các màng.
- Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại vi đi kèm: Sờ tìm khối phình động mạch chủ bụng, bắt mạch cảnh và mạch chi, nghe mạch cảnh, mạch thận, mạch đùi. Đánh giá nuôi dưỡng chi dưới.
- Tìm các dấu hiệu của tăng cholesterol: Tìm các dấu hiệu tích tụ cholesterol trên da như u xanthoma trên mi mắt, trên da, trên gân đặc biệt gân Achilles, gợi ý tăng cholesterol máu tính chất gia đình xảy ra cả ở người trẻ, làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh lý xơ vữa mạch máu....
- Có thể phát hiện các dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt như: tiếng cọ trong viêm màng ngoài tim, các dấu hiệu tràn khí màng phổi, viêm khớp ức sườn.

---

V. CẬN LÂM SÀNG TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN

1. Cận lâm sàng cơ bản

2. Cận lâm sàng đặc hiệu giúp chẩn đoán

3. Một số cận lâm sàng khác

------------

Phần tiếp theo mình sẽ gửi đến các bạn, các anh/chị phần "CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN".

Trong quá trình biên soạn sẽ không thể nào tránh khỏi những thiếu sót, rất mong sẽ nhận được những ý kiến đóng góp của mọi người và mình sẽ cố gắng hoàn thiện hơn ở những chủ đề sắp tới. Xin cảm ơn!!

#Academy#Bệnh học lâm sàng