CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Hôm nay mình xin gửi đến các bạn bản viết tay với chủ đề "CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP". Bản soạn này sẽ không thể nào tránh khỏi những thiếu xót, nhưng mình rất mong sẽ được các bạn, các anh/chị ủng hộ và đóng góp ý kiến để hoàn thiện hơn trong những chủ đề sắp tới. Xin cảm ơn và trân trọng!!

---

IV. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

1. Đo huyết áp

Khuyến cáo đo huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA) năm 2018

•  Sàng lọc huyết áp theo chương trình được khuyến cáo. Tất cả người lớn (≥18 tuổi) cần đo huyết áp tại phòng khám và ghi vào y bạ của họ cũng như cho họ biết về chỉ số huyết áp của mình.
  • Cần đo huyết áp về sau ít nhất mỗi 3 năm nếu huyết áp vẫn ở mức tối ưu.
  • Cần đo huyết áp về sau ít nhất mỗi 2 năm nếu huyết áp vẫn ở mức bình thường.
  • Cần đo huyết áp về sau ít nhất mỗi năm.
• Ở người lớn tuổi (> 50 tuổi), cần phải sàng lọc huyết áp thường xuyên dù ở mức độ nào vì xu hướng huyết áp tăng dần theo tuổi. 
• Cần đo huyết áp ở cả 2 tay ít nhất vào lần khám đầu tiên vì trị số huyết áp 2 tay chênh > 15mmHg gợi ý bệnh lý xơ vữa động mạch và thường phối hợp sự gia tăng nguy cơ tim mạch.
• Nếu có sự khác biệt huyết áp hai tay thì dùng các thông số ở tay có trị số cao hơn.
• Đo huyết áp tại phòng khám được lặp lại ít nhất 1 lần khám, trừ khi tăng huyết áp nặng. Mỗi lần khám, cần đó huyết áp 3 lần cách nhau 1 – 2 phút và nên đo thêm lần nữa nếu 2 lần đầu chênh lệch nhau > 10mmHg. Trị số huyết áp của bệnh nhân là trung bình của 2 trị số sau cùng, hoặc đo huyết áp ngoài phòng khám với HALT và/hoặc HATN, khi thấy các phương pháp này là hợp lý và chấp nhận được về kinh tế.
• Đo huyết áp ngoài phòng khám (HATN, HALT) được khuyến cáo đặc biệt cho một số chỉ định lâm sàng chẳng hạn xác định THA ẩn giấu hoặc THA áo choàng trắng, đánh giá điều trị cũng như theo dõi tác dụng phụ như hạ huyết áp.
• Cần bắt mạch các bệnh nhân tăng huyết áp để xác định nhịp tim và xem có loạn nhịp như rung nhĩ khi nghỉ.
• Các chỉ số huyết áp khác (hiệu số huyết áp, biến đổi huyết áp, huyết áp gắng sức, huyết áp trung tâm) có thể xem xét nhưng không thường quy lâm sàng.

Chúng có thể cung cấp những thông tin hữu ích bổ sung trong một số trường hợp và có giá trị trong nghiên cứu. 

2. Phân loại tăng huyết áp 

 

 

3. Chẩn đoán tăng huyết áp 

 

Ngoài việc phải dựa vào kỹ thuật đo HATN hoặc HALT để chẩn đoán THA áo choàng trắng và THA ẩn giấu, các kỹ thuật trên còn cho phép đánh giá tiên lượng tăng huyết áp.

·      THA áo choàng trắng được xác định khi có tăng HAPK trong khi HALT hoặc HATN bình thường, ngược lại

·        THA ẩn giấu được chẩn đoán khi không có tăng HAPK nhưng có tăng huyết áp ngoài phòng khám được đo bằng HATN và/hoặc HALT.

Những người mắc THA áo choàng trắng đã được chứng minh có nguy cơ tim mạch nói chung tương tự người có HA bình thường. Không cần điều trị bằng thuốc cho người THA áo choàng trắng trừ khi có nguy cơ tim mạch cao hoặc có tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ) do tăng huyết áp và nên được theo dõi HA hàng năm kết hợp thay đổi lối sống.

Bệnh nhân THA ẩn giấu có nguy cơ tim mạch tương tự bệnh nhân THA thật sự và có thể phải điều trị bằng thuốc. Cần nghĩ đến THA ẩn giấu ở các đối tượng:

---

V. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG NGUY CƠ TIM MẠCH BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 

---

VI. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRONG TĂNG HUYẾT ÁP 

Các thang điểm nguy cơ: thang điểm SCORE, thang điểm tính nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm.

---

VII. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp

• Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung, cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và đích huyết áp cần đạt theo cá thể hóa: dựa vào phân tầng nguy cơ, bệnh đồng mắc và nhóm tuổi.
• Điều trị sớm đạt đích và duy trì thời gian huyết áp trong ranh giới đích (khoảng huyết áp điều trị được chứng minh có hiệu quả và an toàn) ổn định để bảo đảm tính lợi ích và tính an toàn.
• Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành.
• Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị.

1. Xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và ranh giới đích điều trị tăng huyết áp

Ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường – cao với nguy cơ thấp/trung bình và không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích thì khuyến cáo điều trị bằng thuốc hạ áp nếu bệnh nhân vẫn giữ huyết áp bình thường – cao sau một thời gian thay đổi lối sống tích cực từ 3 – 6 tháng. 

Ở những bệnh nhân lớn tuổi, có thể khó đạt được huyết áp mục tiêu được khuyến cáo do khả năng dung nạp kém hoặc do tác dụng phụ. Việc theo dõi và giám sát về khả năng dung nạp và các tác dụng phụ là rất quan trọng trong các nhóm này.

2. Chiến lược điều trị tăng huyết áp

Chiến lược thiết yếu dành cho cơ sở các tuyến có nguồn lực thấp. Chiến lược tối ưu dành cho cơ sở các tuyến có nguồn lực cao đầy đủ các phương tiện và thuốc điều trị. Mục tiêu chung của cả 2 chiến lược là đạt huyết áp mục tiêu sớm với liều thấp tăng dần bằng phối hợp 2 hoặc 3 thuốc kết hợp điều trị thay đổi lối sống tích cực. 

3. Thay đổi lối sống

Các lựa chọn lối sống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát tăng huyết áp và có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Thay đổi lối sống là nền tảng của việc phòng ngừa và điều trị. Thay đổi lối sống có thể làm hạ huyết áp và tăng tác dụng của liệu pháp hạ huyết áp, nhưng không bao giờ được trì hoãn việc bắt đầu điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.

4. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

• Năm nhóm thuốc chính được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp:

1. Ức chế men chuyển (UCMC)

2. Chẹn thụ thể Angiotensin (CTTA)

3. Chẹn beta (CB)

4. Chẹn kênh calci (CKCa)

5. Lợi tiểu (thiazides và thiazides – like)

• Điều trị phối hợp được khuyến cáo như là liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp. Các phối hợp được ưu tiên nên bao gồm: A + C hoặc D (trong đó A – thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin, C – chẹn kênh calci, D – thuốc lợi tiểu). Các phối hợp khác trong năm nhóm thuốc chính cũng có thể được lựa chọn.
• Thuốc chen beta được khuyến cáo phối hợp với bất kỳ nhóm thuốc chính nào khác khi có các tình huống lâm sàng đặc hiệu như: đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc để kiểm soát nhịp tim.
• Khuyến cáo:
  • Điều trị ban đầu tối ưu với 2 loại thuốc ưu tiên A + C hoặc D trong 1 viên cố định liều với liều thấp (= ½ liều thông thường): liều thấp + liều thấp
  • Nếu huyết áp không kiểm soát có thể tăng liều:
• Liều thấp + Liều thông thường, hoặc
• Liều thông thường +Liều thông thường, hoặc
• Phối hợp 3 thuốc cố định liều sớm A + C + D.
• Đơn trị có thể xem xét ở những bệnh nhân rất già (> 80 tuổi) hoặc suy yếu và những người có huyết áp bình thường – cao với nguy cơ thấp và trung bình.
• Nếu không kiểm soát được huyết áp với phối hợp 3 thuốc, nên phối hợp thêm Spironolacton hoặc, nếu không dung nạp được, có thể sử dụng các thuốc lợi tiểu khác như Amiloride hoặc liều cao hơn của thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta (Bisoprolol) hoặc chẹn alpha.
• Không khuyến cáo việc phối hợp 2 nhóm thuốc ức chế hệ renin – angiotensin. 
  

5. Chiến lược điều trị phối hợp thuốc

• Nên bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng phối hợp 2 thuốc với liều thấp (tốt nhất là phối hợp trong 1 viên liều cố định).
• Các trường hợp ngoại lệ là những bệnh nhân rất già (≥ 80 tuổi) hoặc suy yếu và những người có huyết áp bình thường – cao với nguy cơ thấp và trung bình.
• Nếu không đạt được huyết áp mục tiêu với sự kết hợp 2 thuốc liều thấp (= ½ liều thông thường), hoặc tăng liều của thuốc hạ áp ban đầu lên liều đầy đủ hoặc thêm thuốc hạ áp thứ 3.
• Viên phối hợp cố định liều giúp tăng tuân thủ điều trị bằng cách giảm gánh nặng thuốc và đơn giản hóa phác đồ điều trị, cải thiện hiệu quả lâm sàng.
• Nếu không đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị, thì tăng liều hoặc chuyển sang phối hợp 3 thuốc. 
  

6. Tăng huyết áp kháng trị

Định nghĩa tăng huyết áp kháng trị

• Liều tối ưu (hoặc liều dung nạp tốt nhất) của một chiến lược điều trị thích hợp, trong đó có thuốc lợi tiểu (điển hình là phối hợp A + C + D), nhưng không làm giảm HATT và/hoặc HATTr tương ứng xuống < 140mmHg và/hoặc 90mmHg; và
• Kiểm soát huyết áp không đầy đủ đã được xác nhận bởi đo HALT hoặc HATN;và
• Sau khi loại trừ các nguyên nhân khác nhau của tăng huyết áp giả kháng trị (đặc biệt là kém tuân thủ điều trị) và tăng huyết áp thứ phát.

Điều trị hạ huyết áp phải được tối ưu hóa: sau khi phối hợp 3 thuốc A + C + D, bước tiếp theo A + C + D + MRA hoặc nếu không dung nạp được (khi GFR < 30 – 40 ml/phút/1,73m2, Kali huyết thanh > 5mmol/L) thì chuyển sang thuốc lợi tiểu như Amiloride hoặc liều cao hơn của các thuốc lợi tiểu khác, thuốc chen beta hoặc chẹn alpha, hoặc lựa chọn điều trị hạ áp bằng dụng cụ.

Khuyến cáo các phương pháp điều trị tăng huyết áp kháng trị 

7. Các can thiệp cải thiện sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Tuân thủ được định nghĩa là mức độ mà các hành vi của một người như dùng thuốc, chế độ tiết thực hoặc thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến cáo từ các chuyên gia sức khỏe.

Không tuân thủ điều trị hạ áp là rào cản chính đối với việc kiểm soát huyết áp bao gồm các yếu tố: 1. Đào tạo bác sĩ. 2. Giáo dục bệnh nhân. 3. Điều trị thuốc. 4. Hệ thống chăm sóc sức khỏe. 5. Gia đình và xã hội.

8. Theo dõi

Sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ áp tại tuyến cơ sở/phòng khám bảo hiểm y tế hoặc phòng khám gia đình tư nhân, điều trị và tái khám định kỳ mỗi 2 – 4 tuần/lần trong 2 – 3 tháng đầu để đánh giá tác dụng trên huyết áp và đánh giá các tác dụng phụ có thể xảy ra cho đến khi đạt được mục tiêu huyết áp.

Tiếp tục phát hiện các tác dụng phụ, tuân thủ thuốc và các rào cản nếu chưa kiểm soát được huyết áp, hoặc các vấn đề khác, hãy tham khảo ý kiến của các chuyên gia tăng huyết áp.

---

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam – Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp, năm 2018.

2. Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam – Khuyến cáo của phân hội Tăng huyết áp – Hội Tim mạch Quốc Gia Việt Nam (VSH/VNHA) về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp, năm 2022.

3. Đại học Y Dược TP.HCM – Tăng huyết áp: Nguyên nhân, sinh bệnh học và biến chứng – Bệnh học Nội khoa, năm 2012.

4. Đại học Y Dược TP.HCM – Tiếp cận người bệnh tăng huyết áp – Tiếp cận những vấn đề Nội khoa thường gặp, năm 2023.

5. Đại học Y Dược TP.HCM – Tiếp cận chẩn đoán tăng huyết áp – Tiếp cận chẩn đoán bệnh Nội khoa, năm 2023.