Bản viết tay đầu tiên với tựa đề "CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI" là phần tiếp theo của bài "Đại cương Helicobacter pylori".
Trong quá trình soạn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, hy vọng các bạn sẽ đón nhận và góp ý để mình có thể hoàn chỉnh hơn ở những bài sắp tới. Trân trọng cảm ơn!!
---
III. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
1. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori
2. Các điểm cần lưu ý khi làm xét nghiệm
Cần cho bệnh nhân ngưng sử dụng kháng sinh và bismuth ít nhất 4 tuần và các thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI) ít nhất 2 tuần trước khi tiến hành xét nghiệm kiểm tra Hp.
Các xét nghiệm có thể dùng để kiểm tra hiệu quả điều trị tiệt trừ Hp: xét nghiệm hơi thở, xét nghiệm urease dựa trên mẫu mô sinh thiết và tìm kháng nguyên trong phân.
Riêng xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân thì cần phải ngưng kháng sinh ít nhất 8 tuần thì mới kiểm ra hiệu quả tiệt trừ được chính xác.
Huyết thanh chẩn đoán thường không được dùng để kiểm tra hiệu quả điều trị tiệt trừ vì hiệu giá kháng thể thường giảm chậm sau khi điều trị tiệt trừ thành công.
Điều kiện để tiệt trừ Helicobacter pylori thành công
- Ức chế toan thật tốt (dùng thuốc ức chế bơm proton liều chuẩn).
- Cần phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên.
- Kháng sinh có tính chất hợp động và độ nhạy cảm với pH cao.
- Khả năng kháng thuốc ít.
- Ít gây tổn thương gan hoặc thận.
- Kháng sinh chịu đựng được ở môi trường acid.
Chỉ định điều trị Helicobacter pylori theo WGO 2021
- Có tiền sử hoặc hiện tại đang loét dạ dày, tá tràng (có hoặc không có biến chứng)
- U lympho MALT (mô bạch huyết liên quan đến niêm mạc dạ dày)
- Teo niêm mạc dạ dày và/hoặc loạn sản ruột
- Sau cắt bỏ ung thư dạ dày
- Bệnh nhân là thế hệ thứ nhất của những bệnh nhân mắc ung thư dạ dày
- Mong muốn của bệnh nhân (sau khi được tham vấn kỹ từ bác sĩ)
- Khó tiêu chức năng
- Giảm nguy cơ loét dạ dày và xuất huyết tiêu hóa trên ở những người mới dùng NSAID
- Trước khi bắt đầu liệu pháp aspirin dài hạn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao loét dạ dày tá tràng và các biến chứng liên quan đến loét
- Những bệnh nhân dùng aspirin liều thấp dài hạn có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên và thủng dạ dày tá tràng
- Những bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị PPI dài hạn
- Như là một chiến lược ngăn ngừa ung thư dạ dày ở những cộng đồng có tỷ lệ mới mắc cao
- Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được, hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
---
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Những nguyên tắc chính hướng dẫn lựa chọn phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori
- Các thử nghiệm điều trị đối chứng ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp cung cấp mức bằng chứng cao nhất, tuy nhiên chúng không có sẵn ở một số vùng, khi đó việc đánh giá kết quả điều trị tại địa phương là có ích.
- Các khuyến cáo điều trị dựa trên mô hình kháng thuốc và kết quả điều trị của vùng này có thể không áp dụng được ở vùng khác do sự khác biệt về tỉ lệ kháng thuốc và các yếu tố khác.
- Xây dựng dữ liệu chất lượng cao của từng khu vực, vấn đề ưu tiên là theo dõng tình trạng đề kháng kháng sinh và kết quả điều trị.
- Nên tránh các phác đồ mang tính tạm thời, chưa được chứng minh.
- Yếu tố chính quyết định sự thành công của tiệt trừ Hp là tình trạng đề kháng kháng sinh trước điều trị.
- Sự đề kháng tiên phát với Clarithromycin, Metronidazol và Levofloxacin chênh lệch rất lớn giữa các vùng.
- Các yếu tố chính quyết định sự đề kháng tiên phát là mức độ phổ biến và thời gian dùng cộng đồng sử dụng các kháng sinh này dưới dạng đơn trị liệu cho các chỉ định khác.
- Bệnh nhân đã từng sử dụng với các loại thuốc này có thể dẫn đến kháng thuốc và tăng nguy cơ thất bại điều trị.
- Tình trạng đề kháng Clarithromycin tiên phát được báo cáo gia tăng ở một số quốc gia chỉ trong những năm gần đây, trong khi số khác vẫn duy trì mức ổn định.
- Đề kháng tiên phát và thứ phát với Amoxicillin và Tetracyline rất hiếm, vì vậy không ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.
- Vì nhiều phác đồ điều trị được đưa ra dựa trên giả thuyết hoặc sau các xét nghiệm Hp không xâm lấn, nên việc lựa chọn phác đồ điều trị sẽ dựa trên hiểu biết về mô hình đề kháng kháng sinh dự đoán của từng địa phương.
- Khi tiến hành nội soi, nuôi cấy thường không được thực hiện thường quy trước khi điều trị phác đồ đầu tay ở hầu hết mọi nơi. Tuy nhiên, điều này phụ thuộc vào kỹ năng, nguồn lực, kiến thức về tỉ lệ đề kháng kháng sinh tại địa phương và kết quả điều trị. Lý tưởng nhất, nuôi cấy nên được sử dụng để theo dõi xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương theo thời gian.
- Sự có sẵn của xét nghiệm PCR tại chỗ đánh giá kháng thuốc với đặc tính nhanh, ít tốn kém có thể thay đổi lựa chọn điều trị cá thể và thuận lợi cho việc theo dõi xu hướng kháng thuốc.
- Đề kháng thứ phát sau điều trị thất bại rất phổ biến đối với Clarithromycin, Metronidazole và có thể cả Levofloxacin.
- Việc lặp lại cùng một phác đồ có khả năng thành công thấp và nên tránh.
- Việc lựa chọn phác đồ hàng 2 và phác đồ kế tiếp (nếu cần) nên theo một lộ trình hợp lý: đầu tiên sử dung các thuốc hiệu quả nhất, tránh lặp lại cùng một phác đồ và lựa chọn phác đồ kế tiếp dựa trên bằng chứng.
- Nuôi cấy có vai trò rất hạn chế trong việc quyết định lựa chọn phác đồ cứu vãn.
- Liều lượng và thời gian của phác đồ sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
- Việc điều trị chỉ nên thực hiện khi đạt được sự đồng ý sau khi được giải thích, trong đó những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của phác đồ đối với bệnh nhân được nêu rõ.
- Sự tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định có thể thay đổi chính trong việc tiệt trừ thành công, nên hỗ trợ việc tuân thủ cho bệnh nhân bằng những thông tin rõ ràng bằng cả văn nói và văn viết.
- Hút thuốc gây ảnh hưởng xấu đến thành công của liệu pháp tiệt trừ.
- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được gây thất bại điều trị có thể bao gồm tính đa hình CYP2C19 và các yếu tố độc lực của vi khuẩn.
- Vai trò và giá trị của thuốc chẹn acid cạnh tranh kênh kali như Vonoprazan còn nhiều tiềm tàng trong tương lai. Các thuốc này không chịu ảnh hưởng bởi tính đa hình của CYP2C19, do đó tác dụng ức chế tiết acid dạ dày mạnh và đồng nhất hơn.
- Có thể giảm chi phí bằng cách sử dụng các thuốc generic chất lượng cao, đặc biệt là những nơi có nguồn lực hạn chế.
- Các thuốc cần thiết cho liệu trình tiệt trừ Hp nên được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu và sẵn có rộng rãi.
2. Chuyển đổi các nguyên tắc điều trị thành phác đồ điều trị
Bảng - Tổng quan về phác đồ tiệt trừ đầu tay
Bảng - Phác đồ 3 thuốc và 4 thuốc (thành phần, liều lượng và thời gian điều trị)
Bảng - Liều PPI sử dụng trong phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori
Bảng - Điều trị theo bậc
|
Chú thích: A – Amoxicillin, B – Bismuth, C – Clarithromycin, L – Levofloxacin, M– Metronidazole, P/PPI - ức chế bơm proton, R – Rifabutin, T – Tetracyline, PAC – phác đồ 3 thuốc (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin), PAL – phác đồ 3 thuốc Levofloxacin, PACM – phác đồ 4 thuốc không có bismuth, PAR – phác đồ 3 thuốc chứa Rifabutin, PBMT – phác đồ 3 thuốc có bismuth, PMC – phác đồ 3 thuốc (PPI+ Metronidazole + Clarithromycin), HDDT – phác đồ kép liều cao.
(a) Do tình trạng kháng Levofloxacin ngày càng gia tăng ở một số khu vực nhất định, nên xét nghiệm tính nhạy cảm (nếu có thể) trước khi sử dụng PAL. Liều PPI phụ thuộc loại PPI được dùng.
* Bệnh nhân luôn cần được giải thích rõ thành công của điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ. Cần dành thời gian để tư vấn cho bệnh nhân, giải thích cách dùng phác đồ nhiều thuốc và các tác dụng phụ có khả năng xảy ra. Phải nhấn mạnh sự cần thiết của việc hoàn thành đầy đủ liệu trình. Thông tin bằng văn bản hoặc hình ảnh cũng có thể hỗ trợ việc tuân thủ.
|
----
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đại học Y Dược TP.HCM – Helicobacter pylori và bệnh lý dạ dày tá tràng – Bệnh học Nội khoa, năm 2012.
2. Đại học Y Dược TP.HCM – Tiếp cận chẩn đoán các bệnh liên quan acid dịch vị - Tiếp cận chẩn đoán bệnh Nội khoa, năm 2023.
3. Đại học Y Dược TP.HCM – Tiếp cận điều trị các bệnh liên quan acid dịch vị - Tiếp cận điều trị bệnh Nội khoa, năm 2023.
4. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines (WGO) – Helicobacter pylori, 2021.
5. Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, năm 2013.
