ĐÔNG CỨNG KHỚP VAI

LÂM SÀNG

Đông cứng vai thường diễn tiến qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: giai đoạn khởi đầu, giai đoạn đau, với sự xuất hiện đau lan tỏa, cường độ nặng, bất động do đau, nặng hơn về đêm, cứng vai tăng lên và kéo dài 2-9 tháng.

Giai đoạn 2: giai đoạn trung gian với cứng và giảm chức năng vận động nhiều, nhưng đau giảm đi, kéo dài 4-12 tháng.

Giai đoạn 3: giai đoạn phục hồi với biên độ vận động phụ hồi dần về đến hoàn toàn trong 5-24 tháng.

Bệnh nhân đông cứng vai điển hình than phiền đau nhiều và liên tục về đêm, cứng vai toàn bộ tiến triển, giới hạn vận động đáng kể trong các hoạt động hàng ngày, công việc và cả thời gian rảnh. Trong giai đoạn muộn, cứng và mất chức năng nặng thường ưu thế, đau vẫn dai dẳng, đặc biệt khi vận động qua điểm giới hạn. Có nhiều mức độ giới hạn chức năng khác nhau liên quan đến đông cứng vai bao gồm giới hạn với (như qua đầu, qua bên, trước ngực) và giới hạn xoay (như không thể đưa tay ra sau lưng, mặc áo khoác).

Mặc dù một vài nghiên cứu đã báo cáo một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến các giai đoạn nói trên, tuy nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng thì thời gian kéo dài của các giai đoạn thường hằng định trong khoảng rộng các nguyên nhân gây đông cứng vai. Ngoài ra, thời gian cần để phục hồi thì không khác nhau giữa các bệnh nhân đông cứng vai vô căn hoặc sau chấn thương vai, hoặc bệnh nhân đái tháo đường, đột quỵ, hoặc có liên quan đến các bệnh lý khác. Các bệnh đồng mắc như thoái hóa cột sống cổ, có thể gây khó chịu, nhưng không ảnh hưởng đế thời gian kéo dài các triệu chứng liên quan đến đông cứng vai.

---

Các nghiệm pháp và cận lâm sàng

Khám lâm sàng

Đau và cứng khớp vai gây khó khăn khi thực hiện các nghiệm pháp khám vai. Đông cứng vai thường giảm đáng kể biên độ vận động chủ động và thụ động ở hai hoặc nhiều hơn hai chiều vận động so với bên không bệnh. Ở nhiều trường hợp, xoay ngoài và dạng thường bị ảnh hưởng nhất. Bệnh nhân thường khó khăn khi đưa tay ra sau lưng hoặc mông.

Khi thực hiện các nghiệm pháp co cơ đẳng trường thường đau ít. Điển hình sẽ có cứng, đau và kết thúc sớm biên độ vận động thụ động trong đông cứng vai. Giới hạn vận động thường là do giới hạn cơ học thực sự hơn là giới hạn do đau.

Injection tets: Đây là nghiệm pháp hữu ích để chẩn đoán đông cứng vai, sau khi đã khai thác bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận nếu lâm sàng còn thấy khó khăn phân biệt giữa đông cứng vai và các bệnh lý dưới mỏm cùng vai. Ở bệnh nhân đông cứng vai, giới hạn vận động chủ động và đau khi vận động thụ động đến điểm tới hạn sẽ vẫn còn sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới mỏm cùng vai. Ngược lại, bệnh nhân đau do các bệnh lý cục bộ của vùng dưới mỏm cùng vai (như bệnh lý gân cơ chóp xoay, viêm hoạt dịch dưới mỏm cùng vai) đau sẽ giàm và biên độ vận động cải thiện sau tiêm. Tiêm thuốc có thể được thực hiện dễ dàng khi có hoặc không có hướng dẫn cả siêu âm.

Hình ảnh học

Xquang quy ước

Xquang quy ước hạn chế trong chẩn đoán đông cứng vai; thường xquang sẽ bình thường, ngoại trừ dấu hiệu thiếu xương trong một số trường hợp. Tuy vậy, nó vẫn được thực hiện thường quy (bao gồm chụp trước-sau, xoay ngoài, Y-outlet, và nách) ở bệnh nhân nghi ngờ đông cứng vai để loại trừ các bệnh lý khác, như thoái hóa khớp vai, thường cũng có biểu hiện lâm sàng tương tự như đông cứng vai.

MRI hoặc MRA

Công hưởng từ (MRI) thường không cần thiết trong chẩn đoán đông cứng vai ở các bệnh nhân có bệnh sử và lâm sàng điển hình, và không có bằng chứng của các bệnh lý khác. Tuy nhiên, ở những trường hợp khó chẩn đoán (như, bệnh nhân có kèm theo thoái hóa khớp vai, bệnh lý gân cơ chóp xoay hoạt động kéo dài, hoặc các thiếu xót thần kinh ảnh hưởng đến vùng vai), MRI hoặc cộng hường từ khớp (MRA, magnetic resonance arthrography) có thể giúp ích. Dấu hiệu MRI đặc trưng là sự dày bao khớp và dây chằng quạ cánh tay. Các thay đổi khác có thể hiện diện là tăng dịch khớp, phù khoảng xoay, và dày dây chằng vai cánh tay dưới. MRI không có tiêm cản từ nội khớp hoặc tĩnh mạch (gadolinium) có thể được dùng chẩn đoán tất cả các giai đoạn của đông cứng vai, kể cả giai đoạn đầu khi triệu chứng còn mờ nhạt (Table 1). MRI với tiêm cản từ tĩnh mạch có độ nhạy và/hoặc độ đặc hiệu cao hơn.

Figure 4. Hình minh họa dấu hiệu dày túi nách trên MRI khớp.

Ghi chú: a. dày nhẹ; b. dày trung bình; c. dày nặng. (Nguồn: Fields, Brandon K. K., et al. (2019), "Adhesive capsulitis: review of imaging findings, pathophysiology, clinical presentation, and treatment options", Skeletal radiology, pp. 1-14.)

Figure 5. Hình ảnh MRI bệnh nhân đông cứng vai

Ghi chú: a. Mặt cắt coronal oblique xung T1 trước cản từ; b. mặt cắt coronal oblique; c. mặt cắt axial; d. mặt cắt sagittal oblique sau cản từ xung T1 FS. Dấu hiệu dày nặng của bao khớp vai, đặc biệt túi nách (mũi tên) và bao khoảng xoay (mũi tên cong, d). (Nguồn: Fields, Brandon K. K., et al. (2019), "Adhesive capsulitis: review of imaging findings, pathophysiology, clinical presentation, and treatment options", Skeletal radiology, pp. 1-14.)

Figure 6. Minh họa mặt cắt trên MRI

Dày bao khoảng xoay và dây chằng quạ cánh tay (CHL) trên MRA là dấu hiệu chẩn đoán đông cứng vai. Cả hai cấu trúc này đều được quan sát rõ nhất trên phim sagittal oblique, và phim coronal oblique và axial có thể giúp xác nhận lại sự dày lên của CHL (xem Figure 5, Figure 6). Mặc dù độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy là thấp. Trong nghiên cứu của Mengiardi và cs, bao khoảng xoay dày ≥7 mm có độ nhạy 64% và độ đặc hiệu 86%, khi CHL ≥4 mm thì độ nhạy là 59% và độ đặc hiệu là 95%. Các dữ liệu hiện nay đề xuất ngưỡng chẩn đoán cho độ chính xác cao nhất trên MRA là CHL≥3 mm. Viêm hoạt dịch khoảng xoay cũng có thể được nhìn thấy gián tiếp qua sự dày lên trên xung T1 thấp, tăng tín hiệu phù nề trên chuỗi xung nhạy cảm dịch, và tăng tương phản bao khoảng xoay trên phim có cản từ. Trên phim MRI thông thường (không phải MRA), sự dày lên của CHL và tăng khoảng xoay vẫn có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp hơn MRA [4].

Độ dày của bao khớp và hoạt dịch (được định lượng qua độ dày lên của túi nách) có liên quan mạnh đến giai đoạn trên lâm sàng của bệnh nhân đông cứng vai, và cho thấy tương quan nghịch với biên độ vận động xoay ngoài. Tăng tín hiệu trên T2-weighted có liên quan với phì đại, tăng sinh mạch ở màng hoạt dịch và thay đổi viêm được thấy ở giai đoạn 1 và 2 của đông cứng vai theo Table 1. Tăng tương phản sau tiêm gadolinium tĩnh mạch có liên quan đến cường độ đau (OR=0.78, p<0.05). Tuy nhiên, độ tin cậy của các dấu hiệu bất thường nhìn thấy ở túi nách trong hỗ trợ chẩn đoán trường hợp nghi ngờ đông cứng vai vẫn chưa rõ ràng, cũng như dữ liệu còn mâu thuẫn về độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu dày lên của bao và màng hoạt dịch trên MRI và MRA. Dù vậy, thì độ dày bao và màng hoạt dịch ≥4 mm trên phim MRI xung T2-weighted mặt cắt coronal oblique có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 95%. Cũng lưu ý là độ dày của bao và màng hoạt dịch trên phim coronal oblique T2-weighted không có hạn chế tín hiệu mỡ, và T1-weighted có xu hướng bị đánh giá dày quá mức.Nghiên cứu của Jung và cs thấy rằng độ dày của túi nách trên MRA lớn hơn 3 mm (so với 4 mm trên MRI kh ông phải MRA) cho độ chính xác chẩn đoán là 89%, khi được đo trên phim coronal oblique T2-weighted. Ngoài ra, tăng tín hiệu của túi nách/phức hợp dây chằng vai cánh tay dưới trên MRI T2-weighted có ức chế tín hiệu mỡ có độ nhạy cao (85.3-88.2%) và độ đặc hiệu cao (88.2%), với tính biến thiên bên trong thấp (k=0.85). Tăng tín hiệu của dây chằng vai cánh tay dưới có độ nhạy 82.3-94.0% và độ đặc hiệu 88.2% với sự đồng bộ giá trị bên trong tốt (k=0.82). Tăng tín hiệu túi nách liên quan với cường độ đau và có thể là mức độ nhẹ (khi tăng ít), trung bình (khi tăng mạnh ít hơn 50% vòng bao) hoặc nặng (khi tăng mạnh trên 50% vòng bao) (xem Figure 4).

Tam giác mỡ dưới quả là khoảng không ba cạnh được giới hạn bởi mỏm quạ, bao khớp, và CHL, được đặc trưng bởi vùng giới hạn rõ của tín hiệu mỡ ở vai bình thường. Xóa hoàn toàn tam giác mỡ dưới quạ trên phim MRA được báo cáo lần đầu bởi Mengiardi và cs, có độ nhạy kém (32%) và độ đặc hiệu cao (100%) ở bệnh nhân đông cứng vai. Dấu hiệu tam giác mỡ dưới quạ có thể được quan sát rõ trên phim sagittal oblique và dễ dàng đánh giá trên MRI thường quy (xem Figure 7). Dấu hiệu tam giác mỡ dưới quạ không có liên quan đến mức độ suy giảm chức năng trên lâm sàng của khớp vai. Dấu hiệu này thường xuyên được quan sát thấy trong giai đoạn 1 và 2, mặc dù nó có liên quan đến các thay đổi viêm trong giai đoạn tiến triển sớm của bệnh (Table 1).