HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

ThS.BS. Võ Thanh Phong

Đại cương

Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS), hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome, CTS) là bệnh lý của dây thần kinh giữa gây ta triệu chứng do chèn ép, đặc trưng bởi bằng chứng thực thể cho thấy có sự gia tăng áp lực trong ống cổ tay và giảm chức năng của dây thần kinh ở cùng mức [1].

Hầu hết bệnh lý thần kinh do chèn ép ảnh hưởng đến chi trên, hiện diện ở khoảng 3 – 6 % ở người Mỹ trưởng thành. Một nghiên cứu trên dân số lao động trưởng thành (đa phần là công nhân) xác định CTS trong khoảng 8%. CTS là rối loạn cơ xương khớp chi trên thường gặp nhất, ước tính chi phí chăm sóc y tế tại Mỹ cho CTS khoảng 2 triệu USD mỗi năm. Các chi phí khác, như mất ngày công lao động, mất năng suất, mất chức năng, chi trả chi phí cho công nhân thậm chí còn cao hơn. Trung bình thời gian mà mỗi công nhân Mỹ mất hằng năm do CTS khoảng 28 ngày.

---

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ được báo cáo liên quan đến hình thành CTS bao gồm tuổi, hút thuốc lá, béo phì, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, lupus, nhược giáp, và đa xơ cứng. Nữ, đặc biệt người có dùng thuốc ngừa thai, xung quanh mãn kinh, hoặc dùng estrogen có nguy cơ cao nhất. Làm việc với các công cụ có tính rung, hoặc dây chuyền lắp ráp kéo dài, hoặc gập cổ tay lặp lại được cho là yếu tố nguy cơ, nhưng các bằng chứng vẫn còn mâu thuẫn nhau. Theo AAOS xem xét, bằng chứng mạnh cho thấy BMI và hoạt động lặp lại tần số cao tay/cổ tay là yếu tố làm tăng nguy cơ bị CTS. Quan điểm cho rằng sử dụng máy vi tính là tăng CTS là chưa có đủ bằng chứng; trong thực tế, một số nghiên cứu còn cho ra kết quả ngược lại. Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 25 nghiên cứu (n=992564) đề nghị rằng đái tháo đường type 1 và 2 là yếu tố nguy cơ của CTS. Một phân tích gộp khác từ 58 nghiên cứu (n=1379372) xác định rằng BMI cao làm tăng rõ rệt nguy cơ CTS; béo phì tăng gấp 2 lần nguy cơ, tăng mỗi đơn vị của BMI làm tăng nguy cơ CTS lên 7%.

---

Chẩn đoán

CTS là chẩn đoán lâm sàng. Triệu chứng bao gồm tê và đau hoặc dị cảm theo phân bố của thần kinh giữa. Các test thường được sử dụng bao gồm gấp cổ tay (Phalen), gỗ thần kinh (Tinel), và ép ống cổ tay (Durkan). Nghiệm pháp ép ống cổ tay có độ đặc hiệu trên 90% và độ nhạy trên 87%, cao hơn so với Phalen hoặc Tinel. Không có một test đơn lẻ nào đủ để đưa ra kết luận chẩn đoán CTS. Yếu tố then chốt để chẩn đoán CTS là tê theo phân bố thần kinh giữa, kiến thức giấc ban đêm, teo cơ, tets pHalen dương tính, mất phân biệt hai điểm, và dấu Tinel dương tính.

Chẩn đoán điện học và hình ảnh học nên được dành cho các bệnh nhân còn nghi vấn trong chẩn đoán CTS, nhưng điều này vẫn còn đang tranh cãi. Một điều tra của thành viên Hiệp Hội phẫu thuật tay Hoa Kỳ (American Society for Surgery of the Hand, ASSH) cho thấy 72% phẫu thuật giải chèn ép ống cổ tay dựa trên tiền sử và khám lâm sàng và thuyên giảm hoàn toàn sau tiêm cortisone, trong một điều tra sau đó 90% đề nghị rằng họ dùng chẩn đoán diện học trước khi khuyến cáo phẫu thuật. Một điều tra gần đây trên 134 bác sĩ ở Michigan cho thấy khoảng 57% yêu cầu có chẩn đoán diện học trước khi khuyến cáo phẫu thuật CTS. Chẩn đoán điện học mặc dù thường được dùng, nó chỉ đóng góp phần nhỏ trong việc đưa ra chẩn đoán CTS. Theo lưu ý của AAOS, bằng chứng lợi ích của việc đo dẫn truyền thần kinh là hạn chế. Với độ nhạy 49% - 84% và độ đặc hiệu 95 – 99%, chẩn đoán điện học không nhạy hơn hoặc đặc hiệu hiệu hơn so với khám lâm sàng. Hướng dẫn khuyến cáo mức chứng cứ hạn chế/trung bình cho việc không sử dụng MRI hoặc siêu âm trong chẩn đoán. Các test này mắc tiền và lợi ích/chi phí cần được xem xét cẩn thận trước khi đưa ra chỉ định.

Table 0.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu các test trong CTS

(Nguồn: Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1991;73(4):536)

---

Điều trị

Không phẫu thuật

Nhiều bệnh nhân CTS mức độ nhẹ và trung bình đáp ứng với điều trị không phẫu thuật, và điều tri bảo tồn luôn được xem xét đầu tiên. Tuy nhiên, Cha và cs thấy rằng kết cục không tốt ở nhóm bệnh nhân được khởi đầu điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật trì hoãn trung bình 6 tháng so với những bệnh nhân được phẫu thuật ngay từ đầu.

Điều trị không phẫu thuật có mức độ chứng cứ cao nhất là bang/nẹp cổ tay và tiêm steroid. Cả nẹp cổ tay và băng cổ tay đều cho thấy cải thiện triệu chứng và chức năng khi so sánh với không điều trị. Tiêm cortisteroid được báo cáo là giảm triệu chứng, ít nhất trong thời gian ngắn, nhưng kết dục dài hạn thì không hằng định. Blazar và cs báo cáo rằng tiêm corticosteroid đơn độc làm giảm triệu chứng trong 79% trong 6 tuần; ở 6 tháng và 12 tháng lần lượt là 53% và 31%. Các nghiên cứu trước đó cho hiệu quả giảm triệu chứng lên đến 80%, nhưng giảm dần theo thời gian, và 15 – 94% bệnh nhân cần phẫu thuật sau 12 đến 18 tháng sau đó.

Việc tiêm corticosteroid nhiều lần vẫn còn là câu hỏi. Berger và cs báo cáo 30 trong 120 bệnh nhân có kết cục tốt với 1 mũi tiêm, 11 bệnh nhân cần tiêm 2 lần, và 5 bệnh nhân cần tiêm đến lần thứ 3 để đạt kết cục tốt; 28 (52%) duy trì kết cục tốt sau 1 năm. Tại thời điểm 6 tuần, 79% bệnh nhân báo cáo là giảm triệu chứng với chỉ 1 lần tiêm. Các yếu tố dự báo thất bại với điều trị là đái tháo đường, tuổi trên 50, triệu chứng nặng. 

Tiêm huyết tương tươi giàu tiểu cầu cho thấy hiệu quả làm giảm triệu chứng qua 3 RCT, một nghiên cứu bệnh chứng.

Laser năng lượng thấp cũng là liệu pháp có thể mang lại hiệu quả giảm đau. Cơ chế kháng viêm, kích thích giải phóng endorphin, serotonin và các hóa chất trung gian khác làm giảm phù nề và kích thích tái tạo sợi trục. Một phân tích gộp (nhóm chứng 261, nhóm can thiệp 270) cho thấy nhóm can thiệp với laser năng lượng thấp cải thiện có ý nghĩa trên thang điểm VAS, điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác sau 3 tháng can thiệp ở CTS nhẹ. Tuy nhiên, lại không có ý nghĩa thống kê khi so sánh trên các thông số lâm sàng khác cũng như khảo sát dẫn truyền [6]. 

Song xung kích cũng được sử dụng trong điều trị CST. Sóng xung kích thấp thúc đẩy tái tạo sợi trục thông qua nhiều con đường và cho thấy hiệu quả giảm đau thần kinh mạn tính. Tuy nhiên song xung kích có hiệu quả phụ thuộc liều. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng 3 liệu trình trong 14 tuần cho thấy hiệu quả giảm điểm BCTQ trên bệnh nhân CTS trung bình tốt hơn 1 liệu trình và không can thiệp [6].

Châm cứu được đánh giá hiệu quả qua tổng quan hệ thống với quan sát 10 RCT (n=728). Kết quả phân tích cho thấy thể châm giảm đau tốt hơn so với ibuprofen (MD= –5.80, 95% CI: −7.95 to −3.65), và so với prednisolone (MD= −6.50, 95% CI: −10.1, −2.86). Điện châm kết hợp nẹp cổ tay hiệu quả hơn nẹp cổ tay đơn độc (SSS score: MD= −0.20, 95% CI: −0.36 to −0.03). Thể châm cải thiện chức năng tốt hơn ibuprofen (Functional Status Scale (FSS): MD= −1.84, 95% CI: −2.66 to −1.02).  Kết hợp điện châm và nẹp cổ tay cải thiện chức năng tốt hơn nẹp cổ tay đơn độc (FSS: MD= −6.22, 95%CI: −10.7 to −1.71). Phương pháp can thiệp chủ yếu là châm các huyệt Đại lăng (PC7), Nội quan (PC6), Ngoại quan (TE5), Khúc trì (LI11), Hợp cốc (LI4). Thời gian can thiệp 2 đến 17 tuần [7].

Gần đây, năm 2019, nhóm tác giả Nihal Tezel công bố nghiên cứu so sánh phối hợp châm cứu với nẹp cổ tay ban đêm so với chỉ nẹp cổ tay ban đêm. Nghiên cứu chọn mẫu dựa trên chẩn đoán điện học với CTS mức độ nhẹ đến trung bình. Can thiệp châm cứu các huyệt Đại lăng (PC7), Nội quan (PC6), Thái uyên (Lu9), Khúc trì (LI11), Khích môn (PC4), Thần môn (HT7), lưu kim 20 phút. Châm 2 lần/tuần trong 5 tuần. Đồng thời cả hai nhóm được đeo nẹp cổ tay ban đêm, giữ cổ tay duỗi 0-5 độ, trong 5 tuần. Cả hai nhóm đều không sử dụng thuốc gì ngoài paracetamol. Kết cục cho thấy sau 5 tuần, nhóm kết hợp châm cứu và nẹp giảm đau (theo VAS) tốt hơn nhóm chứng chỉ dùng nẹp [5].

Nghiên cứu cơ chế của châm cứu trên bệnh nhân CTS cho thấy rằng châm cứu có thể tác động làm tái lập dẫn truyền thần kinh ở vùng vỏ não cảm giác sơ cấp và từ đó đem lại hiệu quả dài hạn làm cải thiện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân CTS. Công bố gần đây nhất về cơ chế não của châm cứu lên CTS là của nhóm tác giả Yumi Maeda và cs (2017). Nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân chia thành 3 nhóm: nhóm 1 châm cứu các huyệt cục bộ ở tay gồm Đại lăng (PC7) và Ngoại quan (TW5), mắc điện với tần số 2 Hz, trong 20 phút, thêm các huyệt HT3 (Thiếu hải), PC3 (Khúc trạch), SI4 (Uyển cốt), LI5 (Dương khê), LI10 (Thủ tam lý), LU5 (Xích trạch); nhóm 2 châm các huyệt ở xa và đối bên với tay bị CTS, bao gồm Thương khâu (SP5), Thái khê (KD3), Dương lăng tuyền (GB34), Tam âm giao (SP6), Trung phong (LV4); nhóm 3 giả châm. Cả ba nhóm được can thiệp trong 8 tuần, với 16 lần châm cứu. Kết quả sau 3 tháng thoi dõi, cả 3 nhóm châm cứu đều cải thiện triệu chứng so với ban đầu, trong đó nhóm châm gần và châm xa cải thiện tốt hơn nhóm giả châm trên kết cục về chức năng thần kinh, cả về thời gian tiềm thời của thần kinh giữa đo ở cổ tay lẫn cải thiện trên não qua fMRI. Ngoài ra, cải thiện trên fMRI ở nhóm châm cứu gần và xa còn có khả năng tiên lượng cải thiện về triệu chứng sau 3 tháng theo dõi. Nhóm nghiên cứu sử dụng fMRI nghiên cứu cơ chế thay đổi của việc châm huyệt gần với huyệt xa dựa vào hình ảnh vi cấu trúc chất trắng ở vùng vỏ não cảm giác sơ cấp. Khi so sánh với nhóm người khỏe mạnh (n=34), nhóm bệnh nhân CTS có sự tăng phân suất dị hướng (anisotropy) ở một vài vùng não, những vùng này được nhóm nghiên cứu phát hiện là cải thiện thời gian tiềm thời của thần kinh giữa sẽ làm giảm sự dị hướng của vùng gần vùng chi phối tay đối bên sau khi châm, nhưng không thấy ở nhóm giả châm; vùng tay cùng bên sau châm cứu huyệt gần, nhưng không thấy ở huyệt xa và giả châm; vùng chân cùng bên sau châm cứu huyệt xa, nhưng không thấy khi châm cứu huyệt gần và giả châm. Các kết quả trên dẫn đến kết luận rằng châm cứu các huyệt gần trong CTS làm cải thiện chức năng thần kinh của dây thần kinh giữa và lợi ích này là dài hạn thông qua cải thiện trên não vùng cảm giác nguyên phát [2].

Figure 1. A. Châm cứu huyệt xa ở chân tác động lên não giúp điều chỉnh dẫn truyền thần kinh giữa theo con đường gián tiếp, châm cứu huyệt gần ở tay điều chỉnh dẫn truyền thần kinh giữa theo cả hai con đường trực tiếp và gián tiếp.

Một RCT cho thấy kéo cổ tay bằng máy kéo có hiệu quả làm giảm nhu cầu phải phẫu thuật của bệnh nhân so với trị liệu thường quy (đeo nẹp cổ tay, tiêm cortisteroid, phẫu thuật) (xem Figure 2), và hiệu quả giảm triệu chứng lâm sàng tương đương với trị liệu thường quy. Can thiệp kéo cổ tay khởi đầu từ 5 kg tăng dần lên sau mỗi lần kéo đến 10 kg đối với nữ, và từ 7 kg đến 13 kg đối với nam. Mỗi liệu trình kéo 10-15 phút, mỗi tuần kéo 2 lần, kéo trong 6 tuần [3].

Phẫu thuật

Một vài nghiên cứu chất lượng cao đã chứng minh hiệu quả ưu thế của phẫu thuật so với không phẫu thuật trong điều trị CTS.

Mặc dù CTR (giải phóng ống cổ tay) được thực hiện trong phòng phẫu thuật với gây mê, hầu hết các thủ thuật CTR hiện nay được thực hiện trong trung tâm phẫu thuật hoặc phòng thủ thuật lâm sàng. Một điều tra năm 2015 của ASSH cho thấy 65% các phẫu thuật CTR được làm ở khu phẫu thuật ngoại trú. Các thủ thuật CTR được thực hiện trong phòng phẫu thuật đắc hơn gấp 4 lần so với thực hiện trong các phòng thủ thuật lâm sàng và ít hiệu quả hơn. Nguyen và cs thấy rằng việc dùng trung tâm cấp cứu có thể giảm chi phí cho phẫu thuật CTR gần 30%, và Rhee và cs, tính toán rằng các trung tâm y khoa quân đội của họ, thực hiện phẫu thuật CTR trên lâm sàng với gây tê cục bộ có kết quả giảm 85% chi phí.

Quản lý đau hậu phẫu cần được quan tâm. Chapman và cs hồi cứu 277 bệnh nhân, ghi nhận bệnh nhân dùng trung bình 4.3 viên/bệnh nhân, thậm chí có trường hợp dùng đến 21 viên. Việc dùng opioid phụ thuộc nhiều vào tuổi, giới hơn là các gây tê, bảo hiểm y tế, hoặc loại opioid.

Bổ sung Alpha-Lipoic Acid trước và sau phẫu thuật CTR được đánh giá thông qua nghiên cứu RCT nhỏ cho thấy sử dụng 600mg/ngày trong 1 tháng trước mổ và 2 tháng sau mổ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng và cải thiện dẫn truyền thần kinh sau mổ [4].

Ít nhất 3 nghiên cứu chất lượng cao cho thấy rằng nẹp cổ tay sau hậu phẫu không cần thiết. Bất động không làm giảm đau hoặc làm cải thiện chức năng mà còn có thể gây chậm hồi phục chức năng. Ritting và cs đánh giá 94 bệnh nhân phẫu thuật CTR, chia thành hai nhóm, nhóm tháo bang sau 48-72 giờ và nhóm còn lại sau 2 tuần. Kết quả không có biến chứng vết mổ ở cả hai nhóm, và không có khác biệt giữa hai nhóm về triệu chứng và chức năng sau mổ. William và cs cũng hồi cứu trên 100 bệnh nhân, so sánh việc băng 24h với 2 tuần, kết quả cũng không có sự khác biệt về đau và lành vết thương sau mổ giữa hai nhóm.

Figure 2. Đường cong Kaplan-Meier về kết cục cần can thiệp phẫu thuật của 2 nhóm

 ---

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Calandruccio, James H. and Thompson, Norfleet B. (2018), "Carpal tunnel syndrome: making evidence-based treatment decisions", Orthopedic Clinics. 49(2), pp. 223-229.

2. Maeda, Yumi, et al. (2017), "Rewiring the primary somatosensory cortex in carpal tunnel syndrome with acupuncture", Brain. 140(4), pp. 914-927.

3. Meems, Margreet, et al. (2017), "Mechanical wrist traction as a non-invasive treatment for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial", Trials. 18(1), p. 464.

4. Monroy Guizar, Elisa Alejandra, et al. (2018), "Effect of alpha-lipoic acid on clinical and neurophysiologic recovery of carpal tunnel syndrome: a double-blind, randomized clinical trial", Journal of medicinal food. 21(5), pp. 521-526.

5. Tezel, Nihal, et al. (2019), "Acupuncture plus night splint for quality of life and disability in patients with carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial", Integrative Medicine Research. 8(4), pp. 284-288.

6. Urits, Ivan, et al. (2019), "Recent Advances in the Understanding and Management of Carpal Tunnel Syndrome: a Comprehensive Review", Current pain and headache reports. 23(10), p. 70.

7. Wu, Irene X. Y., et al. (2019), "Acupuncture and related interventions for carpal tunnel syndrome: systematic review", Clinical rehabilitation, p. 0269215519877511.