- Hội chứng mạch vành cấp tính (HCVC) nên được coi là một phổ bệnh lâm sàng, bao gồm đau thắt ngực không ổn định (UA), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Mặc dù có một số khác biệt về thời gian thực hiện các chiến lược xâm lấn, các nguyên tắc cơ bản về đánh giá, chẩn đoán và quản lý HCVC đều tương tự cho cả ba loại phụ của HCVC (Hình 1).
- Khi ban đầu đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ mắc HCVC, hãy nghĩ đến 'A.C.S.' Điều này bao gồm thực hiện điện tâm đồ (ECG) để đánh giá bằng chứng điện tâm đồ về thiếu máu cục bộ (ECG bất thường), xem xét bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân (bao gồm các triệu chứng xuất hiện, kết quả của bất kỳ cuộc kiểm tra nào có sẵn, và tiền sử lâm sàng), và thực hiện khám lâm sàng tập trung để đánh giá xem bệnh nhân có ổn định về lâm sàng hay không.
- Chụp mạch vành xâm lấn (ICA) trong quá trình nhập viện ban đầu thường được khuyến nghị cho bệnh nhân mắc HCVC. Một thành phần quan trọng của lộ trình chăm sóc HCVC là xác định các bệnh nhân cần ICA và tái tưới máu ngay lập tức, bao gồm bệnh nhân STEMI và HCVC không ST chênh lên (NSTE-ACS) với các đặc điểm nguy cơ rất cao (ví dụ như mất ổn định huyết động/hội chứng sốc tim, đau ngực tái phát/tiếp tục không đáp ứng với điều trị y tế, suy tim cấp do thiếu máu cơ tim, loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngưng tim sau khi xuất hiện, biến chứng cơ học, và thay đổi động điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục bộ). ICA trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện nên được xem xét cho bệnh nhân NSTE-ACS có đặc điểm nguy cơ cao [chẩn đoán xác định NSTEMI theo các thuật toán của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC), điểm GRACE > 140, ST chênh lên tạm thời, hoặc thay đổi động ST/T].
- Đối với những bệnh nhân không xuất hiện STEMI hoặc NSTE-ACS có chỉ định ICA ngay lập tức, nên sử dụng phương pháp tiếp cận theo thuật toán, sử dụng các thuật toán 0/1 hoặc 0/2 giờ của ESC để xác định hoặc loại trừ NSTEMI.
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HCVC đều được khuyến nghị điều trị ban đầu bằng một phác đồ kết hợp liệu pháp kháng tiểu cầu và chống đông máu tiêm. Mặc dù chống đông máu không cần tiếp tục sau giai đoạn nhập viện cấp tính ở những bệnh nhân không có chỉ định riêng biệt cho chống đông máu đường uống lâu dài, liệu pháp kháng tiểu cầu đường uống được khuyến nghị tiếp tục sau giai đoạn nhập viện cấp tính ở tất cả bệnh nhân HCVC.
- Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT), bao gồm aspirin và một chất ức chế thụ thể P2Y12 (ưu tiên một trong các chất ức chế thụ thể P2Y12 mạnh, prasugrel hoặc ticagrelor), trong 12 tháng vẫn là phác đồ DAPT mặc định được khuyến nghị cho bệnh nhân được chẩn đoán HCVC (Hình 2). Tuy nhiên, thời gian mặc định 12 tháng này của DAPT có thể được rút ngắn hoặc kéo dài tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.
- Tái tưới máu hoàn toàn (qua can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) thường được khuyến nghị cho bệnh nhân HCVC, mặc dù thời gian và hướng dẫn về điều này có thể thay đổi nhẹ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
- Tất cả bệnh nhân xuất hiện HCVC cần được phòng ngừa thứ cấp tích cực để giảm nguy cơ tái phát các biến cố. Việc phòng ngừa các biến cố tim mạch tiếp theo bắt đầu từ thời điểm chẩn đoán HCVC.
- Tất cả bệnh nhân HCVC nên được xuất viện với các thuốc bảo vệ tim, thông tin về quản lý lối sống, giới thiệu đến phục hồi chức năng tim mạch, và một cuộc hẹn tái khám ngoại trú. Các mục tiêu điều trị tại các cuộc hẹn tái khám ngoại trú nên hỗ trợ các lựa chọn lối sống lành mạnh, thúc đẩy tuân thủ và duy trì liệu pháp bảo vệ tim mạch bằng thuốc, và đạt được và duy trì các mục tiêu điều trị yếu tố nguy cơ. Các mục tiêu điều trị chính cho bệnh nhân HCVC bao gồm huyết áp <130 mmHg tâm thu và <80 mmHg tâm trương, cholesterol LDL (LDL-C) <1,4 mmol/L (55 mg/dL), và đối với bệnh nhân tiểu đường, HbA1c <53 mmol/mol (7%).
- Việc chăm sóc bệnh nhân xuất hiện HCVC không chỉ nên phản ánh các bằng chứng khoa học tốt nhất mà còn cố gắng thúc đẩy việc chăm sóc tôn trọng và đáp ứng sở thích, nhu cầu, và giá trị của từng bệnh nhân. Điều này nên được áp dụng cho tất cả các khía cạnh của việc chăm sóc bệnh nhân HCVC, từ khi xuất hiện ban đầu trong suốt quá trình nằm viện, kéo dài đến các cuộc hẹn tái khám dài hạn.
---
Hình 01: Các thông điệp chính của Hướng dẫn ESC 2023 về quản lý hội chứng vành cấp. ACS, hội chứng vành cấp; DAPT, liệu pháp kháng tiểu cầu kép; NSTE-ACS, hội chứng vành cấp không ST chênh lên; PCI, can thiệp mạch vành qua da; PPCI, can thiệp mạch vành qua da nguyên phát; STEMI, nhồi máu cơ tim ST chênh lên; UFH, heparin không phân đoạn.
Hình 02: Các phác đồ chống huyết khối mặc định được khuyến cáo cho bệnh nhân bị hội chứng vành cấp mà không có chỉ định sử dụng thuốc chống đông đường uống.
---
Nguồn: Byrne R, Coughlan JJ, Rossello X, Ibanez B. The '10 commandments' for the 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Jan 11:ehad863. doi: 10.1093/eurheartj/ehad863.
