CO GIẬT SỐT Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

• Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3 – 6% trẻ. Tỉ lệ co giật cao nhất ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, không có sự khác biệt về giới tính. Tại Việt Nam có ít nghiên cứu co giật về trẻ em, tại Viện Nhi Trung ương tỉ lệ co giật do sốt năm 1984 – 1999 là 2,12% trẻ nhập viện, tỉ lệ co giật có sốt tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 năm 2002 – 2003 là 7,01% trẻ nhập khoa cấp cứu.

• Co giật không phải là một bệnh mà là một triệu chứng thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên. Co giật có thể chia làm 2 nhóm lớn:

(1) Co giật triệu chứng cấp tính (acute symptomatic) hay co giật có yếu tố kích gợi (provoked).

(2) Co giật không có yếu tố kích gợi (unprovoked seizure).

Nghiên cứu dựa trên dân số cho thấy rằng 25 – 30% CƠN CO GIẬT đầu tiên là CƠN CO GIẬT có yếu tố kích gợi, là triệu chứng của một nguyên nhân kích gợi cấp tính bởi 1 não bị tổn thương, hoặc rối loạn chức năng não bộ do biến dưỡng hoặc ngộ độc. Trong khi đó, một co giật không có yếu tố kích gợi, đặc biệt là khi có cơn tái phát, thường hướng chúng ta đến một chẩn đoán động kinh.

• Về mặt thuật ngữ chúng ta cần phân biệt rõ sự khác nhau của các từ dùng để chỉ CƠN CO GIẬT trong tiếng Anh như: seizure, convulsion và epilepsy:

- Seizure: là cơn kịch phát xảy ra đột ngột do hoạt động điện bùng phát không tự ý của não, cơn có thể là CƠN CO GIẬT liên quan đến hoạt động không tự ý của các cơ vân, hoặc cơn không liên quan đến co giật của cơ như cơn vắng ý thức, cơn rối loạn tâm thần, cảm giác hoặc hệ tự chủ.

- Convulsion: (convulsive seizure): là một hoặc một chuỗi sự co cơ không tự ý của các cơ vân.

- Epilepsy: nghĩ đến động kinh khi có seizure không có yếu tố kích gợi (unprovoked seizure) tái đi tái lại. Seizure không có yếu tố kích gợi là cơn không kèm theo sốt, nhiễm trùng, chấn thương, ngộ độc, bất thường về biến dưỡng, hoặc bất cứ nguyên nhân có thể nhận biết nào khác.

Trong phạm vi bài này dùng từ co giật để chỉ seizure, mặc dù không phải seizure nào cũng là convulsive seizure (tức là cơn giật cơ không tự ý).

2. Định nghĩa

• Co giật do sốt (febrile seizures, febrile convulsions), còn gọi sốt co giật, sốt co giật lành tính, sốt co giật có nguyên nhân lành tính, là CƠN CO GIẬT ở trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ, thường xảy ra từ 3 tháng đến 5 tuổi, đi kèm với sốt mà không phải có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc một nguyên nhân được xác định nào khác (theo Consensus Conference 1980).

• Theo Hiệp hội quốc tế chống động kinh 1993, định nghĩa sốt co giật là tình trạng co giật xảy ra trong thời kỳ niên thiếu sau 1 tháng tuổi, kèm theo bệnh lý sốt không do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, không có tiền căn co giật sơ sinh hay co giật không có yếu tố khởi kích trước đó, và không đạt tiêu chuẩn của các CƠN CO GIẬT triệu chứng khác.

Định nghĩa này loại trừ các nguyên nhân tổn thương thần kinh cấp như viêm màng não, viêm não; tổn thương thần kinh mạn từ sơ sinh; và rối loạn nước điện giải, kiềm toan, độc chất. Hầu hết sốt co giật gây ra do tương tác phức tạp giữa yếu tố bẩm sinh di truyền (liên hệ nhiều gen) với các yếu tố môi trường chủ yếu do virus và có diễn tiến lành tính.

3. Dịch tễ học

• Đây là co giật phổ biến nhất ở trẻ em, xảy ra ít nhất một cơn trong 2 – 5% trẻ em <5 tuổi. Tuy nhiên, 9 – 10% trẻ em Nhật Bản có ít nhất một cơn sốt do co giật. Điều này có lẽ do yếu tố di truyền.

• Tuổi khởi phát: thường gặp nhất trong khoảng 12 – 24 tháng tuổi. Đa số xảy ra trong khoảng từ 6 tháng đến 3 tuổi. Hiếm khi gặp trước 9 tháng cũng như sau 5 tuổi, nhưng có thể gặp từ 3 tháng tuổi.

• Tiền sử gia đình bị co giật do sốt ghi nhận từ 25 – 40% trẻ co giật do sốt. Gen liên quan sốt co giật nằm trên nhiễm sắc thể 19p và 8q13-21. Kiểu di truyền tính trội trên nhiễm sắc thể thường cũng được xác định trong một số gia đình.

4. Nguyên nhân và bệnh sinh

• Người ta vẫn chưa biết rõ cơ chế co giật do sốt, có lẽ do các yếu tố gây sốt (như interleukin-1β) là chất tiền co giật (proconvulsant) ở những cá thể nhạp cảm tùy theo tính nhạy cảm giai đoạn phát triển của não và gen. Các kênh ion ở não nhạy cảm với nhiệt độ và phát sinh hoạt động neuron đồng bộ liên quan sốt. Cũng có bằng chứng cho rằng tăng thân nhiệt do nhiễm kiềm và tăng thông khí cũng đóng vai trò gây co giật.

• Ít nhất 50% trẻ sốt co giật không tìm được yếu tố nguyên nhân. Những bệnh lý thường kèm sốt co giật là nhiễm virus hô hấp trên, viêm tai giữa cấp… Tuy nhiên, số co giật cũng có thể gặp trong nhiễm trùng tiểu, viêm dạ dày ruột, tiêm chủng.

• Virus được cho là tác nhân chính, thường gặp là influenza, adenovirus, parainfluenza, respiratory synticial virus, rotavirus, human herpes virus 6 và enterovirus. Nhiễm khuẩn huyết là tác nhân ít gặp, như Shigella dysentreriae (gây lỵ), Salmonella enteritidis (gây viêm ruột), S. pneumonia (gây viêm hô hấp), Escherichia coli (gây nhiễm trùng tiểu).

• Yếu tố gia đình hay di truyền cũng góp phần đáng kể vào nguyên nhân sốt co giật, liên quan nhiều trên nhiễm sắc thể 19p và 8q13-21, nhiều đột biến trên các gen mã hóa cho các kênh sodium...

5. Lâm sàng, cận lâm sàng

• Co giật đi kèm với sốt và thường xuất hiện khi nhiệt độ ít nhất là 38oC. Co giật do sốt cao thường xảy ra sớm, CƠN CO GIẬT hầu hết là cơn toàn thể, vận động hai bên, kiểu cơn co cứng – co giật (tonic – clonic). Chỉ có 15% ca là cục bộ: 80 % CƠN CO GIẬT, 14% ca là cơn trương lực, 6 % là cơn mất trương lực.

• Dựa theo mức độ trầm trọng của bệnh có 3 dạng lâm sàng cơ bản: co giật sốt đơn thuần, co giật sốt phức tạp, trạng thái động kinh do sốt. Khoảng 1/3 trẻ co giật do sốt là phức tạp (Bảng 1).

• Trạng thái động kinh do sốt (convulsive status epilepticus)

Đa số các bệnh nhân tự khỏi, nhưng co giật kéo dài từng đợt và trạng thái động kinh do sốt không phải là hiếm. Nhiều báo cáo đã cho thấy khi xảy ra trạng thái động kinh do sốt cao gây hoại tử não, hay tử vong. Trong nghiên cứu ghi nhận 1706 trẻ em co giật do sốt (NCCPP) thì 8% trường hợp co giật <15 phút, 4% trường hợp co giật >30 phút, 25% trường hợp trạng thái động kinh do sốt trẻ em. Nghiên cứu tử thi những trẻ em trạng thái động kinh do sốt có hoại từ vỏ não, hạch nền, đồi thị, tiểu não và cấu trúc thùy thái dương. Một số trẻ nhỏ có co giật nửa người sau đó yếu hay liệt nửa người, loại co giật này sẽ phát triển thành liệt cứng và động kinh cục bộ vận động.

• Không cần cận lâm sàng ở những trẻ hồi phục hoàn toàn sau co giật và không có dấu hiệu bắt nguồn từ hệ thần kinh trung ương. Các xét nghiệm thường qui cần làm là công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, đường máu, điện giải đồ. Trong một số trường hợp nghi ngờ bệnh lý thần kinh trung ương hay động kinh có thể làm các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân. Chỉ định chọc dò tủy sống khi:

- Nghi ngờ hoặc có triệu chứng lâm sàng của viêm màng não.

- Trẻ dưới 1 tuổi.

- Trẻ >5 tuổi có cơn giật lần đầu.

- Thời gian CƠN CO GIẬT >15 phút.

- Trẻ không tỉnh ≥30 phút sau cơn giật mà chưa sử dụng thuốc an thần.

- CƠN CO GIẬT lần đầu không đơn giản.

6. Diễn tiến – tiên lượng

• Tiên lượng tùy thuộc vào các nguyên nhân gây co giật. Đối với sốt co giật lành tính, tiên lượng tốt trong hầu hết các trường hợp và dự hậu tốt, co giật thường tự giới hạn (thường cơn khoảng 2 – 5 phút), không để lại di chứng lâu dài. Khoảng 30 – 50% trẻ sẽ có sốt co giật tái phát với các lần sốt sau và một số ít cas có sốt co giật tái phát nhiều lần. Sau 5 tuổi, sốt co giật tự hết. Tuy nhiên, co giật đi kèm với sốt có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý nhiễm trùng nặng như viêm màng não. Vì vậy, khi trẻ co giật có sốt cần được thăm khám kỹ lưỡng và khảo sát thích hợp để tìm nguyên nhân gây sốt.

• Nguy cơ tái phát chung của co giật do sốt khoảng 1/3 các trường hợp. Khoảng 1/2 các trường hợp tái phát xảy ra trong 6 tháng đầu tiên, và 90% xảy ra trong 2 năm đầu. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát là:

- Tuổi khởi phát <18 tháng.

- Có tiền căn cha mẹ hoặc anh em (first – degree relative) bị co giật do sốt.

- Co giật khi sốt <40oC.

- Có nhiều CƠN CO GIẬT trong đợt bệnh đầu tiên.

- Khởi phát co giật sớm (<1 giờ) sau khi sốt.

• Khoảng 2 – 10% trẻ co giật do sốt có động kinh sau này. Trong hầu hết các nghiên cứu, nguy cơ phát triển thành động kinh sau cơn duy nhất co giật do sốt không khác với nguy cơ trong dân số chung. Ngay cả ở dân số có tần suất mắc cao về co giật do sốt như Nhật Bản thì tần suất mắc động kinh cũng không khác với các nước có tần suất động kinh thấp. Tỉ lệ mắc mới của động kinh ở những trẻ sốt co giật tùy thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Khoảng 1% nếu không có các yếu tố nguy cơ, tương đương nguy cơ đông kinh của dân số (xuất độ hàng năm 0,5 – 0,8%). Trên 9% nếu có nhiều yếu tố nguy cơ cùng hiện diện. Các yếu tố nguy cơ cho động kinh là:

- Ngoài lứa tuổi thường gặp.

- Có hiện diện các đặc điểm của thể phức tạp trong CƠN CO GIẬT hay sau cơn.

- Có bất thường về phát triển thần kinh trước đó, chậm đạt các mốc phát triển.

- CƠN CO GIẬT phức tạp vào lần sốt cao co giật lần đầu.

- Tiền căn gia đình bị động kinh.

- Khởi phát CƠN CO GIẬT sớm sau khi sốt.

- Có dấu thần kinh bất thường khi thăm khám.

7. LỜI KHUYÊN CHO CÁC BẬC CHA MẸ KHI TRẺ CÓ CƠN CO GIẬT

Khi trẻ xuất hiện các triệu chứng co giật các bậc cha mẹ cần giữ bình tĩnh và không nên sợ hãi. Vì phần lớn các cơn giật chỉ kéo dài vài phút và không đe dọa tính mạng. Mặc dù bạn không làm nhưng CƠN CO GIẬT nhưng có thể giúp trẻ bằng các bước sau:

• Không để trẻ 1 mình, kêu gọi nguời giúp đỡ.

• Đặt trẻ nơi nằm xuống rộng rãi và an toàn.

• Nới lỏng áo ở quanh cổ, nếu có gối thì đặt gối dưới đầu trẻ.

• Không nên cho bất cứ cái gì vào trong miệng hoặc cố gắng nạy răng của trẻ.

• Nếu có nhiều nước bọt hoặc trẻ ói thì xoay trẻ nằm nghiêng sang bên để dẫn lưu.

• Không được đè trẻ hoặc cố gắng dùng sức để kềm CƠN CO GIẬT.

• Khi cơn đã qua, trẻ có thể lú lẫn hoặc buồn ngủ và cần được sự che chở.

• Nhét thuốc hạ sốt qua hậu môn nếu trẻ sốt.

• Đưa ngay trẻ đến cơ sở y tế gần nhất nếu:

- Đây là CƠN CO GIẬT đầu tiên.

- CƠN CO GIẬT kéo dài hơn 5 phút, hoặc ngắn hơn nhưng nhiều cơn ngắn liên tiếp.

- Trẻ khó thở sau CƠN CO GIẬT hoặc không hồi phục sau cơn.

- Có chấn thương trong khi lên CƠN CO GIẬT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ môn Nhi - Đại học Y dược Huế (2009), Hướng dẫn tiếp cận và xử trí trẻ bị co giật, Giáo trình Nhi khoa - Đào tạo hệ Bác sĩ đa khoa, Tập 2, NXB Đại học Huế, Tp. Huế, pp. 35-44.

2. Nguyễn Văn Thắng (2009), Hội chứng co giật ở trẻ em, Bài giảng Nhi khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 248-257.

3. Trần Diệp Tuấn and Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2006), Co giật trẻ em, Nhi khoa - Chương trình đại học, Tập I, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 398-410.

4. Ninh Thị Ứng (2010), Hội chứng co giật và bệnh động kinh, Lâm sàng bệnh thần kinh trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 254-283.

5. Bùi Quang Vinh and Nguyễn An Nghĩa (2011), Tiếp cận trẻ sốt có kèm theo co giật, Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 122-130.

6. Andrew Bleasel and Elaine Wyllie (2004), Paroxysmal Disorders, Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, 2nd edition, Elsevier, Philadelphia, pp. 674-704.

7. Kevin Mackway-Jones, Elizabeth Molyneux, Barbara Phillips and Susan Wieteska (2005), The convulsing child, Advanced Paediatric Life Support: The Practical Approach, 4th edition, BMJ Books, Blackwell publishing Ltd, UK, pp. 139-150.