CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hoá từ miệng đến hậu môn, máu có thể nhìn thấy hoặc ẩn. Biểu hiện phụ thuộc vào vị trí và mức độ nặng của chảy máu.
Điều trị CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA
- Bảo vệ đường thở nếu cần
- Hồi sức bằng dịch qua đường tĩnh mạch
- Truyền máu nếu cần
- Đôi khi thuốc
- Trong một số trường hợp, cầm máu bằng nội soi hoặc bằng chụp mạch
Nôn máu, đại tiện phân có máu, hoặc đại tiện phân màu đen nên được coi là tình trạng cấp cứu. Nhập viện vào khoa hồi sức tích cực hoặc cơ sở được theo dõi khác, có ý kiến hội chẩn của cả bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá và bác sĩ phẫu thuật, được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân bị CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA nặng. Điều trị chung nhằm duy trì đường thở và phục hồi thể tích tuần hoàn. Cầm máu và điều trị khác phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra chảy máu.
Đường thở
Nguyên nhân chính tàn phế và tử vong ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá trên đang hoạt động là hít phải máu vào đường hô hấp. Để ngăn ngừa những vấn đề này, đặt nội khí quản nên được xem xét ở những bệnh nhân phản xạ nôn kém hoặc bị hôn mê hoặc mất ý thức - đặc biệt nếu bênh nhân sẽ được nội soi dạ dày.
Bồi phụ dịch và truyền chế phẩm máu
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức. Sử dụng kim ngắn, nòng lớn (ví dụ: từ 14 đến 16 gauge) đặt vào ven trước khuỷu tốt hơn so với đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, trừ khi sử dụng kim lớn (8,5 Fr). Bắt đầu bù dịch đường tĩnh mạch ngay lập tức, đối với bất kỳ bệnh nhân nào bị hạ huyết áp hoặc xuất huyết. Người trưởng thành khỏe mạnh cần truyền 500-1000mL nước muối sinh lý cho đến khi các dấu hiệu giảm thể tích thuyên giảm - tăng lên tới tối đa là 2 L (đối với trẻ em, 20 mL/kg, có thể lặp lại một lần).
Những bệnh nhân cần hồi sức thêm nên được truyền khối hồng cầu. Truyền máu tiếp tục cho đến khi khối lượng dịch tuần hoàn được phục hồi và sau đó được truyền theo số lượng máu mất. Việc truyền máu ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người bị bệnh mạch vành có thể dừng lại khi Hematocrit ổn định ở mức 30 trừ khi bệnh nhân có triệu chứng. Trẻ nhỏ hơn hoặc những người bị chảy máu kinh niên thường không được truyền trừ khi Hematocrit < 23 hoặc có các triệu chứng như khó thở hoặc thiếu máu động mạch vành.
Số lượng tiểu cầu phải được giám sát chặt chẽ; có thể cần truyền tiểu cầu với trường hợp xuất huyết trầm trọng. Bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (như clopidogrel, aspirin) có rối loạn chức năng tiểu cầu, thường dẫn đến chảy máu nhiều hơn. Truyền tiểu cầu nên được xem xét khi bệnh nhân dùng các thuốc trên có chảy máu trầm trọng, mặc dù khi các thuốc này còn lưu hành trong máu (đặc biệt là clopidogrel) có thể làm ngừng hoạt hóa các tiểu cầu đang được truyền vào. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông do bệnh lý tim mạch gần đây, nên hội chẩn bác sĩ tim mạch, nếu có thể, trước khi dừng thuốc, dung nạp thuốc hoặc cho truyền tiểu cầu.
Nếu cần phải truyền nhiều thì huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu cũng nên được truyền cùng với khối hồng cầu theo hướng dẫn khi truyền máu số lượng lớn. Nếu bệnh nhân mắc bệnh lý đông máu, nên xem xét điều chỉnh bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin.
Thuốc
Nên bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch trong trường hợp nghi ngờ xuất huyết TIÊU HÓA trên.
Octreotide (một chất tổng hợp đồng đẳng với somatostatin) được sử dụng ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Octreotide được tiêm tĩnh mạch ban đầu 50 mcg, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 50 mcg/giờ.
Cầm máu
Xuất huyết tiêu hoá tự cầm ở khoảng 80% bệnh nhân. Những bệnh nhân còn lại cần một số biện pháp can thiệp. Biện pháp điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào vị trí chảy máu. Can thiệp sớm để kiểm soát chảy máu là rất quan trọng để giảm thiểu tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.
Đối với loét dạ dày, đang chảy máu hoặc chảy máu tái phát được điều trị bằng nội soi cầm máu (đốt điện, tiêm xơ, dùng nhiệt, kẹp clip; 1.) Các trường hợp có mạch máu nhưng không chảy máu ở ổ loét cũng cần điều trị. Trường hợp không cầm được máu qua nội soi, có thể tiến hành nút mạch hoặc phẫu thuật để khâu cầm máu. Bột cầm máu có thể được sử dụng như một chất làm nóng, đặc biệt là đối với loét dạ dày tá tràng hoặc ung thư. Nếu bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bệnh loét dạ dày, nhưng có chảy máu tái phát, các bác sĩ ngoại khoa cần tiến hành phẫu thuật giảm tiết acid cùng lúc.
Xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch có thể được điều trị bằng thắt vòng, tiêm xơ hoặc phẫu thuật nối thông hệ tĩnh mạch cửa chủ (TIPS).
Xuất huyết tiêu hoá thấp, nặng, kéo dài gây ra bởi bệnh lý túi thừa hoặc là giãn mạch đôi khi có thể được kiểm soát qua nội soi bằng kẹp clips, đốt điện, cầm máu bằng nhiệt, hoặc tiêm epinephrine pha loãng (xem hướng dẫn thực hành của ACG về quản lý bệnh nhân xuất huyết TIÊU HÓA dưới cấp tính). Polyp có thể được cắt bỏ bằng thòng lọng hoặc đốt điện. Nếu những phương pháp này không có hiệu quả hoặc không khả thi, nút mạch hoặc truyền vasopressin có thể thành công. Tuy nhiên, do lưu lượng máu lưu thông vào ruột bị giới hạn, các kỹ thuật chụp mạch có nguy cơ bị thiếu máu hoặc nhồi máu trong ruột trừ khi các kỹ thuật thông khí siêu chọn được sử dụng. Trong hầu hết các trường, tỷ lệ biến chứng thiếu máu < 5%. Khi truyền tĩnh mạch vasopressin, có khoảng 80% khả năng bệnh nhân cầm máu được, nhưng tỉ lệ tái phát là 50%. Ngoài ra, còn có nguy cơ tăng huyết áp và thiếu máu động mạch vành. Hơn nữa, chụp mạch có thể xác định vị trí chảy máu chính xác hơn.
Phẫu thuật có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị xuất huyết TIÊU HÓA thấp (cần > 6 lần truyền máu), nhưng việc xác định được vị trí chảy máu rất quan trọng. Nếu vị trí chảy máu không thể được xác định, thì nên dùng phương pháp cắt một phần đại tràng. Phẫu thuật mù cắt đại tràng bán phần (không biết trước vị trí chảy máu) có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều so với cắt bỏ đoạn trực tiếp và có khả năng không loại bỏ được vị trí chảy máu; tỷ lệ tái phát là 40%. Tuy nhiên, cần đánh giá khẩn trương để không trì hoãn chỉ định phẫu thuật nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân cần truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu, tỷ lệ tử vong khoảng 30%.
Xuất huyết do trĩ nội cấp hay mạn tính thường tự hồi phục trong phần lớn trường hợp. Bệnh nhân có chảy máu dai dẳng cần được soi hậu môn để thắt dây cao su, tiêm, cầm máu, hoặc phẫu thuật.
