Chảy máu đường tiêu hoá có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hoá từ miệng đến hậu môn, máu có thể nhìn thấy hoặc ẩn. Biểu hiện phụ thuộc vào vị trí và mức độ nặng của chảy máu.
Đánh giá của CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, việc ổn định đường thở bằng kiểm soát đường thở, truyền dịch tĩnh mạch hoặc truyền máu là điều cần thiết trước và trong khi đánh giá chẩn đoán.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên cố gắng xác định số lượng và tần suất đi ngoài ra máu. Tuy nhiên, số lượng có thể rất khó đánh giá vì ngay cả lượng nhỏ máu (5-10mL) cũng có thể làm đỏ nước trong bồn cầu và khi bệnh nhân lo lắng thì dù lượng chất nôn là trung bình họ cũng đánh giá là rất nhiều. Tuy nhiên, hầu hết đều có thể phân biệt giữa việc chảy máu thành dòng, vài thìa cà phê hay vài cục máu đông.
Bệnh nhân bị nôn máu, nên hỏi họ xem có phải đi ngoài ra máu khi nôn ban đầu hay chỉ sau một (hoặc một số) cơn nôn ban đầu không có máu. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên hỏi những câu hỏi cụ thể để phân biệt giữa nôn máu và ho máu vì bệnh nhân có thể nhầm lẫn giữa hai triệu chứng này.
Bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nên được hỏi xem liệu có đi ngoài ra máu tươi, xác định xem có lẫn phân với mủ, hoặc chất nhầy không; hay chỉ có máu ở lớp ngoài phân hoặc ở giấy vệ sinh. Những người bị tiêu chảy phân máu nên được hỏi về tiền sử du lịch hoặc tiếp xúc với các mầm bệnh gây bệnh đường ruột.
Đánh giá lại các triệu chứng về cảm giác khó chịu ở bụng, sút cân, dễ chảy máu hoặc bầm tím, kết quả lần nội soi trước và triệu chứng thiếu máu (ví dụ như suy nhược, dễ mệt mỏi, chóng mặt).
Bệnh sử trước đây nên hỏi thông tin về CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA trước đây (đã được chẩn đoán hay chưa); viêm đại tràng, tạng chảy máu và bệnh gan; và việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào làm tăng khả năng chảy máu hoặc gây bệnh gan mạn tính (ví dụ như rượu).
Khám thực thể
Khám toàn thân tập trung vào các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu khác của tình trạng sốc hoặc hạ thể tích (ví dụ như mạch nhanh, thở nhanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, tiểu ít, lú lẫn) và thiếu máu (ví dụ như nhợt nhạt, vã mồ hôi). Bệnh nhân có mức độ chảy máu nhẹ hơn có thể chỉ có nhịp nhanh (nhịp tim > 100) hoặc không có dấu hiệu gì.
Thay đổi mạch theo tư thế đứng (thay đổi > 10 nhịp/phút) hoặc thay đổi huyết áp theo tư thế đứng (giảm ≥ 10 mmHg) thường thấy sau khi mất cấp tính ≥ 2 đơn vị máu. Tuy nhiên, các phép đo thế đứng là không khôn ngoan ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng (có thể gây ngất) và thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu khi là một phép đo thể tích nội mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi.
Dấu hiệu bệnh bên ngoài của rối loạn chảy máu (ví dụ: đốm xuất huyết, đốm đỏ) được tìm kiếm, cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ, u mạch hình mạng nhện, cổ chướng, ban đỏ lòng bàn tay) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, lách to, giãn tĩnh mạch thành bụng).
Cần khám trực tràng bằng ngón tay kiểm tra màu sắc phân, khối u và các vết rò. Soi hậu môn để chẩn đoán bệnh trĩ. Việc xét nghiệm hóa học mẫu bệnh phẩm phân để tìm máu ẩn sẽ hoàn tất quá trình khám nếu không có máu đại thể.
Các dấu hiệu cảnh báo
Một số dấu hiệu của tình trạng sốc giảm thể tích hoặc sốc do xuất huyết:
- Ngất
- Huyết áp thấp
- Da nhợt
- Ra mồ hôi
- Nhịp tim nhanh
Giải thích các dấu hiệu
Bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán ở khoảng 50% số bệnh nhân, nhưng những dấu hiệu này hiếm khi mang tính chẩn đoán và cần phải có xét nghiệm khẳng định.
Cảm giác khó chịu ở thượng vị giảm nhờ thức ăn hoặc thuốc giảm tiết acid gợi ý bệnh loét dạ dày. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị loét chảy máu không có tiền sử đau trước đó. Sút cân và chán ăn, có hoặc không có thay đổi ở phân, gợi ý ung thư đường tiêu hoá. Tiền sử xơ gan hoặc viêm gan mạn tính gợi ý giãn tĩnh mạch thực quản. Khó nuốt gợi ý ung thư thực quản hoặc chít hẹp thực quản. Nôn và ọe trước khi khởi phát chảy máu gợi ý Rách thực quản trong Mallory-Weiss, mặc dù khoảng 50% số bệnh nhân rách Mallory-Weiss không có tiền sử này.
Tiền sử chảy máu (ví dụ xuất huyết, bầm máu, tiểu máu) có thể cho thấy tạng chảy máu (ví dụ, bệnh hemophilia, suy gan). Tiêu chảy phân có máu, sốt và đau bụng gợi ý viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng (ví dụ, viêm đại tràng thể loét, Bệnh Crohn), hoặc viêm đại tràng do nhiễm trùng (ví dụ:, Shigella, Salmonella, Campylobacter, bệnh amip). Đại tiện phân có máu gợi ý bệnh túi thừa hoặc là dị sản mạch máu. Máu tươi chỉ trên giấy vệ sinh hoặc bề mặt của phân gợi ý trĩ nội hoặc là nứt kẽ hậu môn, trong khi máu lẫn trong phân cho thấy nguồn chảy máu ở đầu gần hơn. Máu ẩn trong phân có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư đại tràng hoặc một polyp, đặc biệt là ở bệnh nhân > 45 tuổi.
Máu ở mũi hoặc có máu chảy xuống vùng hầu họng gợi ý nguồn gốc ở mũi họng. U mạch máu hình sao, gan lách to, hoặc cổ trướng phù hợp với bệnh gan mạn tính và do đó có thể bị giãn tĩnh mạch thực quản. Các dị dạng động-tĩnh mạch, đặc biệt là lớp các màng nhầy, gợi ý hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Hội chứng Rendu-Osler-Weber). Giãn mao mạch giường móng và đường tiêu hoá gợi ý xơ cứng bì hệ thống hoặc là bệnh mô liên kết hỗn hợp.
Xét nghiệm
Một số xét nghiệm được thực hiện để giúp xác nhận chẩn đoán đã nghi ngờ.
- Công thức máu (CBC), hồ sơ đông máu và một số xét nghiệm khác.
- Ống sông mũi-dạ dày (NGT) cho tất cả các trường hợp trừ người có chảy máu ít ở trực tràng
- Nội soi đường TIÊU HÓA trên đối với trường hợp nghi ngờ chảy máu đường tiêu hoá trên
- Nội soi đại trực tràng cho CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA dưới (trừ trường hợp rõ ràng do trĩ gây ra)
Công thức máu cần được thực hiện ở những bệnh nhân bị mất máu nhiều hoặc máu ẩn. Bệnh nhân bị chảy máu nặng hơn cũng cần làm các xét nghiệm về đông máu (ví dụ, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin [PT], thời gian prothrombin riêng phần [PTT]) và các xét nghiệm về gan (ví dụ: bilirubin, phosphatase kiềm, albumin, aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]). Xét nghiệm nhóm máu và máu chéo nếu máu vẫn đang tiếp tục chảy. Hemoglobin và Hematocrit có thể được tiến hành lặp đi lặp lại 6 giờ một lần ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng. Thêm vào đó, một hoặc nhiều thủ thuật để chẩn đoán thường cần phải được tiến hành.
Hút và rửa bằng xông mũi dạ dày nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA trên (ví dụ: nôn ra máu, nôn chất như cà phê, đại tiện màu đen, chảy máu trực tràng rất nhiều). Hút thông mũi-dạ dày có máu cho thấy CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA trên đang xảy ra, nhưng khoảng 10% số bệnh nhân bị CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA trên không có máu trong dịch hút ống thông mũi-dạ dày. Nôn dịch màu cà phê chứng tỏ tình trạng chảy máu đã chậm lại hoặc dừng hẳn. Nếu không thấy có dấu hiệu chảy máu và có dịch mật thì rút ống thông mũi-dạ dày; hoặc lưu ống thông để theo dõi tình trạng chảy máu đang tiếp diễn hoặc tái phát. Trường hợp ống thông không có máu cũng không có mật thì coi như không có giá trị chẩn đoán.
Nội soi đường TIÊU HÓA trên (kiểm tra thực quản, dạ dày và tá tràng) nên được thực hiện đối với chảy máu đường tiêu hoá trên. Vì nội soi có thể dùng để điều trị cũng như chẩn đoán, nên nó được chỉ định ngay trong trường hợp chảy máu nhiều nhưng có thể trì hoãn lại trong 24 giờ nếu chảy máu ngừng hoặc ít. Chụp X-quang đường TIÊU HÓA trên có uống barium không có giá trị trong chẩn đoán chảy máu cấp tính và chất cản quang được sử dụng có thể làm ảnh hưởng đến việc chụp mạch về sau. Chụp mạch máu rất hữu ích trong chẩn đoán chảy máu đường tiêu hoá trên và cho phép điều trị một số trường hợp (ví dụ như nút mạch, truyền thuốc co mạch).
Soi đại tràng sigma và soi hậu môn bằng ống mềm có thể là tất cả những gì cần thiết cho những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về chảy máu do trĩ. Tất cả các bệnh nhân khác có đại tiện phân có máu nên được nội soi đại tràng, việc này có thể được thực hiện một cách chọn lọc sau khi chuẩn bị thường quy trừ khi đang có tình trạng chảy máu đáng kể. Ở những bệnh nhân này, việc chuẩn bị nhanh (dùng 5-6 lít dung dịch polyethylene glycol bơm qua ống thông mũi-dạ dày hoặc uống trong khoảng từ 3 đến 4 giờ) thường cho phép hiển thị hình ảnh đầy đủ. Nếu nội soi đại tràng không thấy nguồn chảy máu và tình trạng chảy máu liên tục diễn biến nhanh đáng kể (> 0,5 đến 1 mL/phút), chụp mạch có thể giúp định vị nguồn chảy máu đó. Một số máy chụp mạch sẽ thực hiện quét tia phóng xạ trước để tập trung kiểm tra, bởi vì chụp động mạch ít nhạy hơn so với chụp tia phóng xạ. Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hoá Hoa Kỳ năm 2016 về quản lý bệnh nhân CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA dưới cấp tính gợi ý việc chụp CT mạch máu để xác định vị trí chảy máu trước khi chụp mạch hoặc phẫu thuật.
Chẩn đoán trường hợp chảy máu ẩn có thể là khó khăn, bởi vì xét nghiệm phân dương tính với hêm có thể là kết quả của chảy máu ở bất cứ nơi nào trong đường TIÊU HÓA. Nội soi là phương pháp được ưu tiên, với các triệu chứng xác định xem đường TIÊU HÓA trên hay dưới được kiểm tra trước. Có thể dùng thụt bari cản quang kép và soi đại tràng sigma cho đường dưới khi không có nội soi đại tràng hoặc khi bệnh nhân từ chối.
Nếu kết quả của nội soi đường TIÊU HÓA trên và nội soi đại tràng âm tính và máu ẩn vẫn tồn tại trong phân, một loạt GI trên kèm theo theo dõi ruột non, CT ruột, nội soi ruột non (nội soi ruột), nội soi viên nang (sử dụng một viên thuốc nhỏ chẳng hạn như máy ảnh bị nuốt phải), nên xem xét việc chụp cắt lớp keo hoặc tế bào hồng cầu (RBC) có đánh dấu technetium và chụp mạch máu. Nôi soi bằng viên nang có ít giá trị trong trường hợp bệnh nhân đang chảy máu.
