VIÊM TỤY CẤP là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy (và đôi khi là các mô lân cận). Các tác nhân gây khởi phát phổ biến nhất là sỏi mật và uống rượu. Mức độ nặng của VIÊM TỤY CẤP được phân loại là nhẹ, trung bình nặng hoặc nặng dựa trên sự hiện diện của các biến chứng tại chỗ và suy tạng tạm thời hoặc kéo dài. Chẩn đoán VIÊM TỤY CẤP dựa trên biểu hiện lâm sàng và nồng độ amylase và lipase huyết thanh, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán VIÊM TỤY CẤP
- Các chất chỉ điểm trong huyết thanh (amylase, lipase)
- Chẩn đoán hình ảnh
Nghi ngờ VIÊM TỤY bất cứ khi nào bệnh nhân đau bụng trên dữ dội không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân uống rượu nhiều hoặc bị sỏi mật.
Chẩn đoán VIÊM TỤY CẤP thường được xác lập bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:
- Đau bụng phù hợp với bệnh
- Amylase và/hoặc lipase huyết thanh > 3 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (giới hạn nồng độ amylase và lipase bình thường có thể khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng)
- Những dấu hiệu đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh mặt cắt ngang có ngấm thuốc cản quang
Chẩn đoán phân biệt dựa trên các triệu chứng của VIÊM TỤY CẤP bao gồm
- Thủng dạ dày hoặc loét tá tràng
- Nhồi máu mạc treo
- Tắc ruột thể nghẹt
- Phình động mạch chủ
- Cơn đau quặn mật
- Viêm ruột thừa
- Viêm túi thừa
- Nhồi máu cơ tim thành dưới
- Tụ máu ở các cơ thành bụng hoặc ở lách
Để loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng và để chẩn đoán biến chứng chuyển hóa của VIÊM TỤY CẤP, một loạt các xét nghiệm thường được thực hiện trong đánh giá ban đầu. Các kiểm tra này bao gồm các xét nghiệm thực hiện trong phòng xét nghiệm và các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh.
Xét nghiệm
Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng vào ngày đầu tiên của VIÊM TỤY CẤP và trở lại bình thường trong 3 đến 7 ngày. Lipase đặc hiệu hơn đối với VIÊM TỤY, nhưng cả hai enzym có thể tăng lên khi suy thận và các tình trạng bệnh lý khác ở bụng (ví dụ: thủng do loét, tắc mạch mạc treo, tắc ruột). Các nguyên nhân khác làm tăng amylase huyết thanh bao gồm rối loạn chức năng tuyến nước bọt, tăng macroamylase trong máu và các khối u tiết ra amylase. Tách từng phần toàn bộ lượng amylase huyết thanh thành isoamylase loại ở tụy (p-type) và isoamylase loại ở tuyến nước bọt (s-type) làm tăng độ chính xác của amylase huyết thanh. Cả nồng độ amylase và lipase có thể vẫn bình thường nếu tình trạng hủy hoại mô nang tuyến trong các giai đoạn trước đó không cho phép giải phóng ra đủ lượng enzyme. Phạm vi bình thường của nồng độ amylase và lipase có thể khác nhau tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng. Huyết thanh bệnh nhân tăng triglycerid máu có thể chứa thuốc ức chế trong hệ tuần hoàn phải được pha loãng trước khi có thể phát hiện tăng amylase huyết thanh.
Nồng độ amylase huyết thanh có thể tăng cao khi có macroamylase huyết khiến cho amylase gắn với globulin miễn dịch huyết thanh để tạo thành phức hợp được thận lọc ra khỏi máu. Tỷ lệ thanh thải amylase:creatinine không có đủ độ nhạy hoặc độ đặc hiệu để chẩn đoán VIÊM TỤY. Thường được sử dụng để chẩn đoán có macroamylase trong máu khi không có VIÊM TỤY.
Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử nước tiểu để tìm trypsinogen-2 có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90 đối với VIÊM TỤY CẤP.
Số lượng bạch cầu máu thường tăng từ 12.000 đến 20.000/mcL (12 đến 20 × 109/L). Mất dịch ở khoang thứ 3 có thể làm tăng hematocrit lên đến 50% đến 55% và tăng urea nitrogen (BUN) trong máu, cho thấy tình trạng viêm nặng. BUN tăng cao liên tục mặc dù đã được hồi sức là một dấu hiệu của tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Tăng đường huyết và hạ canxi huyết có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể có kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường, bao gồm bilirubin huyết thanh tăng cao, do sỏi còn trong ống mật hoặc do ống mật bị phù tụy chèn ép. Bệnh nhân bị sốc có thể có toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion hoặc các bất thường khác về điện giải. Hạ ma giê huyết cần được loại trừ ở những bệnh nhân bị hạ can xi huyết.
Chẩn đoán hình ảnh
CT có thuốc cản quang đường tĩnh mach là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để xác định chẩn đoán VIÊM TỤY CẤP và đánh giá các biến chứng tại chỗ. Nó được thực hiện sớm trong quá trình diễn biến của bệnh nếu chẩn đoán VIÊM TỤY CẤP không chắc chắn hoặc để loại trừ các nguyên nhân khác đối với các triệu chứng của bệnh nhân. Ngoài ra, một khi VIÊM TỤY đã được chẩn đoán, CT thường được thực hiện sau đó để xác định các biến chứng của VIÊM TỤY CẤP như hoại tử, ứ dịch, hoặc giả nang, đặc biệt là nếu các triệu chứng bụng vẫn dai dẳng. Mô tụy hoại tử không ngấm thuốc sau khi cho dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Nói chung, MRI tốt hơn CT trong việc phát hiện sỏi đường mật và hoại tử tuyến tụy và nên được thực hiện ở những bệnh nhân không xác định được bệnh sỏi đường mật bằng các kiểm tra khác và ở những bệnh nhân được cho là cần thủ thuật dẫn lưu tụy.
Cần phải làm siêu âm bụng nếu nghi ngờ VIÊM TỤY do sỏi mật (và một nguyên nhân khác không rõ ràng) để phát hiện sỏi mật hoặc giãn ống mật chủ, giúp cho thấy tắc đường mật. Phù tuyến tụy có thể nhìn thấy được, nhưng khí lơ lửng thường che khuất tụy.
Nếu được thực hiện, chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy vôi hóa bên trong các ống tụy (bằng chứng viêm trước đó và do đó hướng đến VIÊM TỤY mạn), sỏi mật can xi hóa, tắc ruột cơ năng cục bộ của đoạn ruột non ở góc trên bên trái hoặc ở giữa bụng (một "quai ruột cảnh giới"), hoặc dấu hiệu đại tràng cắt cụt (không có không khí ở chỗ uốn cong đại tràng trái hoặc đại tràng xuống) trong trường hợp bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, giá trị của chụp X-quang bụng thường quy gây tranh cãi.
Chụp X-quang ngực nên được thực hiện và có thể cho thấy xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi (thường là bên trái hoặc hai bên nhưng hiếm khi được giới hạn ở màng phổi phải), đây là những dấu hiệu của bệnh nặng.
Vai trò của siêu âm nội soi bị hạn chế trong VIÊM TỤY CẤP. Siêu âm nội soi có độ nhạy có thể so sánh với chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) để phát hiện sỏi trong ống mật chủ, nhưng MRCP có ưu điểm là không xâm lấn. MRCP được thực hiện nếu xét nghiệm gan, đặc biệt là bilirubin trực tiếp và alanin aminotransferase (ALT), tăng cao so với mức ở lần khám ban đầu và siêu âm bụng không loại trừ sỏi mật trong ống mật chủ là căn nguyên gây VIÊM TỤY CẤP do sỏi mật.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ống mật phải được tiến hành cấp cứu ở bệnh nhân VIÊM TỤY CẤP do sỏi mật có tăng bilirubin huyết thanh và có dấu hiệu của viêm túi mật.
