VIÊM THẬN LUPUS là viêm cầu thận do lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Các biểu hiện lâm sàng bao gồm đái máu, protein niệu ngưỡng thận hư và tăng các sản phẩm của nitơ trong giai đoạn tiến triển. Chẩn đoán VIÊM THẬN LUPUS dựa trên sinh thiết thận. Điều trị VIÊM THẬN LUPUS gồm điều trị các rối loạn đang mắc và thường sử dụng corticosteroids và các thuốc gây độc tế bào hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Sinh lý bệnh VIÊM THẬN LUPUS
Sinh lý bệnh liên quan đến sự lắng đọng phức hợp miễn dịch kèm theo sự tiến triển của viêm cầu thận. Các phức hợp miễn dịch bao gồm
- Các kháng nguyên nhân (đặc biệt là DNA)
- Các kháng thể kháng nhân IgG cố định bổ thể có ái lực cao
- Kháng thể kháng DNA
Đặc trưng có các lắng đọng dưới nội mô, trong màng, dưới biểu mô hoặc gian mạch. Khi nào có lắng đọng các phức hợp miễn dịch, nhuộm miễn dịch huỳnh quang sẽ cho kết quả dương tính với bổ thể và với IgG, IgA và IgM ở các tỷ lệ khác nhau. Tế bào biểu mô có thể tăng sinh tạo thành tổn thương hình liềm.
Phân loại VIÊM THẬN do LUPUS dựa trên các kết quả mô bệnh học
Bệnh thận hội chứng kháng phospholipid
Hội chứng này có thể xuất hiện có hoặc không có bệnh VIÊM THẬN LUPUS kèm theo ở 1/3 số bệnh nhân SLE. Hội chứng xảy ra mà không có bất kỳ quá trình tự miễn dịch nào khác trong 30 đến 50% số bệnh nhân. Trong hội chứng kháng phospholipid, kháng đông LUPUS trong tuần hoàn máu gây ra hiện tượng vi huyết khối, tổn thương nội mô và teo vỏ thận do thiếu máu. Bệnh thận hội chứng kháng phospholipid làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và suy giảm chức năng thận hoặc suy thận của bệnh nhân so với VIÊM THẬN LUPUS đơn thuần.
Triệu chứng và Dấu hiệu VIÊM THẬN LUPUS
Các triệu chứng cơ năng và thực thể nổi bật nhất gồm các triệu chứng của SLE; bệnh nhân có các dấu hiệu của bệnh thận có thể có phù, tiểu bọt, tăng huyết áp hoặc kết hợp các triệu chứng.
Chẩn đoán VIÊM THẬN LUPUS
- Xét nghiệm nước tiểu và creatinine huyết thanh (tất cả các bệnh nhân bị SLE)
- Sinh thiết thận
Chẩn đoán nên được nghĩ đến ở tất cả các bệnh nhân SLE, đặc biệt là ở những bệnh nhân có protein niệu, đái máu vi thể, trụ hồng cầu hoặc tăng huyết áp. Chẩn đoán cũng được nghĩ đến ở các bệnh nhân tăng huyết áp không rõ nguyên nhân, nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao, hoặc bất thường về xét nghiệm nước tiểu với những đặc điểm lâm sàng gợi ý SLE.
Xét nghiệm nước tiểu và định lượng nồng độ creatinine huyết thanh được thực hiện.
Nếu có bất thường, sinh thiết thận thường được thực hiện để xác định chẩn đoán và phân loại tổn thương mô bệnh học. Phân loại mô bệnh học giúp tiên lượng bệnh và định hướng điều trị.
Một số dưới lớp mô bệnh học tương tự như các bệnh cầu thận khác; ví dụ, VIÊM THẬN LUPUS màng có tổn thương mô bệnh học tương tự như bệnh thận màng nguyên phát và VIÊM THẬN LUPUS tăng sinh lan tỏa có mô bệnh học tương tự như bệnh thận màng tăng sinh type I. Có thể có sự chồng lấp giữa các tổn thương này và bệnh nhân có thể tiến triển chuyển từ class này sang class khác.
Chức năng thận và hoạt động của SLE nên được theo dõi thường xuyên. Mức tăng creatinine huyết thanh phản ánh sự suy giảm chức năng thận, trong khi mức độ giảm bổ thể huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể kháng DNA gợi ý có tăng mức độ hoạt động của bệnh.
Tiên lượng VIÊM THẬN LUPUS
Loại class cũng như các đặc điểm mô bênh học thận khác có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh thận. Tổn thương sinh thiết thận được chấm điểm đánh giá với chỉ số mạn tính và với điểm hoạt động bán định lượng.
Những bệnh nhân da đen bị VIÊM THẬN LUPUS có nguy cơ cao hơn tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.
Bệnh nhân bị VIÊM THẬN LUPUS có nguy cơ cao mắc các bệnh ung thư, chủ yếu là u lympho tế bào B. Nguy cơ biến chứng xơ vữa động mạch (ví dụ, bệnh mạch vành, đột quỵ do thiếu máu não cục bộ) cũng cao do thường xuyên bị viêm mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và sử dụng corticosteroid.
Điều trị VIÊM THẬN LUPUS
- Thuốc ức chế angiotensin điều trị tăng huyết áp hoặc protein niệu
- Cyclophosphamide và prednisone cho VIÊM THẬN hoạt động có khả năng hồi phục
Ghép thận cho bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối
Ức chế Angiotensin bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được chỉ định cho những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ (ví dụ: huyết áp [BP] > 130/80 mm Hg) hoặc có protein niệu. Ngoài ra, rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cũng nên được điều trị tích cực.
Ức chế miễn dịch
Thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng độc hại kèm theo do đó được dành riêng cho VIÊM THẬN LUPUS có các đặc điểm sau:
- Đang hoạt động
- Có tiên lượng xấu
- Có khả năng phục hồi
Độ hoạt động được đánh giá theo thang điểm hoạt động cũng như các tiêu chuẩn lâm sàng (ví dụ, cặn nước tiểu, tăng protein niệu, tăng creatinin huyết thanh). Nhiều chuyên gia tin rằng điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình nên được điều trị tích cực hơn so với điểm số mạn tính nặng hơn, vì nó cho thấy khả năng có thể hồi phục. VIÊM THẬN có khả năng thuyên giảm và khả năng hồi phục thường là class III hoặc IV; hiện chưa rõ liệu VIÊM THẬN class V có đòi hỏi phải điều trị tích cực hay không.
Thang điểm hoạt động mô tả mức độ viêm. Điểm số được tính dựa trên sự tăng sinh tế bào, hoại tử tơ huyết, liềm tế bào, huyết khối hyaline, tổn thương wire loop, xâm nhập bạch cầu ở cầu thận và xâm nhập bạch cầu đơn nhân ở khoảng kẽ. Điểm số hoạt động ít tương xứng với sự tiến triển của bệnh và thường được sử dụng hơn trong việc xác định VIÊM THẬN đang hoạt động.
Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo. Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo hóa, dựa trên sự có mặt của xơ hóa cầu thận, liềm xơ, teo ống thận và xơ hóa khoảng kẽ. Chỉ số mạn tính tiên lượng sự tiến triển của VIÊM THẬN LUPUS đến suy thận. Điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình gợi ý rằng ít nhất bệnh có thể hồi phục một phần, trong khi điểm mạn tính nặng hơn có thể phản ánh tình trạng là không thể đảo ngược.
Điều trị VIÊM THẬN LUPUS tăng sinh thường kết hợp các thuốc gây độc tế bào, corticosteroid và đôi khi là các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Một phác đồ tấn công bao gồm cyclophosphamide, thường được cho dùng theo đường tĩnh mạch các liều tấn công (hàng tháng trong tối đa 6 tháng) bắt đầu với 0,75 g/m2 trong dung dịch nước muối sinh lý trong 30 đến 60 phút và giả sử số lượng bạch cầu (WBC) > 3000/microL, tăng lên tối đa 1 g/m2. Điều trị bù dịch đường tĩnh mạch hoặc đường uống để tạo lưu lượng nước tiểu nhanh giúp hạn chế tối đa tác dụng độc với bàng quang của cyclophosphamide giống như sử dụng mesna (xem bảng IV Các phác đồ Cyclophosphamide cho bệnh LUPUS Erythematosus hệ thống).
Một phác đồ khác sử dụng mycophenolate mofetil với liều đích là 3g/ngày. Prednisone cũng được bắt đầu với liều từ 60 đến 80 mg uống một lần/ngày và giảm dần theo đáp ứng điều trị tới liều 20 đến 25 mg cách ngày trong vòng 6 đến 12 tháng. Lượng prednisone cần dùng được quyết định dựa vào các biểu hiện ngoài thận và số lần tái phát. Các trường hợp tái phát thường được điều trị với liều prednisone cao hơn. Cả hai phác đồ điều trị tấn công có hiệu quả tương đương, mặc dù độc tính toàn thân có thể ít hơn khi dùng mycophenolate mofetil so với cyclophosphamide.
Nhiều chuyên gia đang thay thế phác đồ cyclophosphamide duy trì với nhiều độc tính (sau điều trị tấn công 6 đến 7 tháng truyền cyclophosphamide tĩnh mạch) bằng phác đồ sử dụng myclocophenolate mofetil 500 mg đến 1 g uống 2 lần/ngày hoặc azathioprine 2 mg/kg uống một lần/ngày (tối đa 150 đến 200 mg/ngày) như là lựa chọn thứ 2. Chlorambucil, cyclosporine và tacrolimus cũng đã được sử dụng, nhưng hiệu quả tương đối không rõ ràng. Prednisone liều thấp 0,05 đến 0,2 mg/kg uống 1 lần/ngày được duy trì và chỉnh liều dựa trên mức độ hoạt động của bệnh. Thời gian điều trị duy trì ít nhất là 1 năm.
Các phương pháp điều trị khác
Thuốc chống đông về lý thuyết có lợi cho bệnh nhân bệnh thận kèm theo hội chứng kháng phospholipid, nhưng giá trị của điều trị này hiện chưa được xác định.
Ghép thận là một lựa chọn cho bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối do VIÊM THẬN LUPUS. Tái phát bệnh ở mô thận ghép là không phổ biến (< 5%), nhưng nguy cơ có thể cao hơn ở người Da đen, phụ nữ và bệnh nhân trẻ tuổi.
