XƠ GAN là nguyên nhân thứ 14 gây tử vong trên toàn thế giới.
Định nghĩa:
XƠ GAN là một giai đoạn muộn của xơ hóa ở gan là hậu quả của quá trình lan tỏa biến đổi cấu trúc bè bình thường ở gan. XƠ GAN được đặc trưng bởi các nốt tái tạo bao quanh bởi các mô xơ dày đặc. Triệu chứng có thể không tiến triển trong nhiều năm và thường không đặc hiệu (ví dụ, chán ăn, mệt mỏi, giảm cân). Các biểu hiện muộn bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, bệnh não do gan và khi có sự mất bù, suy gan.
Căn nguyên của XƠ GAN:
Nguyên nhân của XƠ GAN giống như các dạng xơ hóa khác (xem bảng Các rối loạn và thuốc có thể gây XƠ GAN). Ở các quốc gia có nguồn tài nguyên cao, hầu hết các trường hợp là do lạm dụng rượu trong thời gian dài, viêm gan vi rút mạn tính (viêm gan B và viêm gan C), hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH). Ở các vùng của Châu Á và Châu Phi, XƠ GAN thường là hậu quả của bệnh viêm gan B mạn tính ở địa phương (xem bảng Đặc điểm của vi rút gây viêm gan để biết thêm thông tin về viêm gan B và viêm gan C). XƠ GAN không rõ nguyên nhân (XƠ GAN không rõ nguồn gốc) đang trở nên ít phổ biến hơn vì có nhiều nguyên nhân cụ thể (ví dụ: viêm gan C mạn tính, NASH) được xác định. Tổn thương đối với đường mật cũng có thể dẫn đến XƠ GAN, như xảy ra trong tắc nghẽn ống mật cơ học, XƠ GAN mật tiên phát, và xơ hóa đường mật tiên phát.
Sinh lý bệnh của XƠ GAN
Có 2 thành phần chính:
XƠ GAN
Tái tạo tế bào gan
Để đáp ứng lại thương tổn và mất mát, các chất điều chỉnh tăng trưởng gây tăng sản xuất tế bào gan (sản sinh ra các nốt tái tạo) và tăng sinh động mạch (angiogenesis). Trong số các chất điều chỉnh tăng trưởng có các cytokine và các yếu tố tăng trưởng gan (ví dụ, yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu tố tăng trưởng tế bào gan, yếu tố tăng trưởng biến đổi tế bào alpha, yếu tố hoại tử khối u). Insulin, glucagon, và các mô hình của dòng máu trong gan xác định các nốt phát triển như thế nào và ở đâu.
Tân tạo mạch tạo ra các mạch máu mới trong lớp vỏ bọc sợi xung quanh các nốt. Các mạch này kết nối động mạch gan và tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan, phục hồi các đường tuần hoàn trong gan. Các mạch nối như vậy cung cấp hệ thống thoát máu tĩnh mạch tương đối thấp, áp lực cao, không thể chứa lượng máu nhiều như bình thường. Kết quả là, áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên. Sự biến đổi như vậy trong dòng máu góp phần tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng còn do các nốt tái tạo chèn ép làm hẹp các tĩnh mạch gan.
Tỉ lệ tiến triển từ xơ hóa đến XƠ GAN và hình thái XƠ GAN đa dạng từ người này sang người khác. Có lẽ, lý do của sự đa dạng như vậy là mức độ phơi nhiễm với kích thích gây tổn thương và đáp ứng của mỗi cá nhân.
- Các biến chứng
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là biến chứng nghiêm trọng nhất của XƠ GAN, và nó gây ra các biến chứng, bao gồm
Chảy máu đường tiêu hóa trên từ thực quản, dạ dày, trực tràng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Giảm tiểu cầu
Cổ chướng
Thương tổn thận cấp (hội chứng gan - thận)
Tăng áp động mạch phổi (tăng áp phổi)
Hội chứng gan phổi (shunt trong phổi)
Có thể có nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn). Tăng áp lực mạch phổi có thể biểu hiện với các triệu chứng suy tim. Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có xu hướng gây ra tử vong đáng kể.
XƠ GAN có thể gây ra biến chứng tim mạch khác. Giãn mạch, chuyển nhịp từ phải sang trái trong phổi, và thông khí / tưới máu không phù hợp có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy (hội chứng gan phổi).
Sự mất dần cấu trúc gan làm suy yếu chức năng, dẫn đến suy gan; nó biểu hiện như rối loạn đông máu, tổn thương thận cấp (hội chứng gan thận), và bệnh não gan. Bệnh não do gan được đặc trưng bởi suy tư thế vận động, lú lẫn hoặc hôn mê gan và là kết quả của việc gan không có khả năng chuyển hóa các chất độc từ đường tiêu hóa (GI). Nồng độ amoniac trong huyết thanh tăng cao có thể giúp chẩn đoán bệnh não do gan, nhưng nồng độ này không tương quan lắm với mức độ nặng của bệnh não do gan.
Tế bào mật tiết ra ít mật, góp phần gây ứ mật và vàng da. Ít mật trong ruột gây giảm hấp thu chất béo (triglycerides) và vitamin tan trong chất béo. Giảm hấp thu vitamin D có thể góp phần gây loãng xương. Tình trạng suy dinh dưỡng và mất cơ bắp do lão hóa là phổ biến. Các tình trạng này có thể là do chán ăn với lượng thức ăn ăn vào giảm hoặc, ở bệnh nhân với bệnh gan liên quan đến rượu, từ giảm hấp thu do suy tụy.
Rối loạn máu là thường gặp. Thiếu máu thường là kết quả của chứng cường lách, xuất huyết dạ dày mạn tính, thiếu folate (đặc biệt là ở bệnh nhân nghiện rượu) và tan máu.
Kết quả của XƠ GAN làm giảm sản xuất các yếu tố prothrombin và antithrombin. Cường lách và thay đổi bài tiết của thrombopoietin góp phần giảm tiểu cầu. Giảm tiểu cầu và giảm sản xuất các yếu tố đông máu có thể gây rối loạn đông máu phức tạp khó dự đoán, tăng nguy cơ bị cả chảy máu và bệnh huyết khối tắc nghẽn (mặc dù INR thường tăng). Giảm bạch cầu cũng phổ biến; nó là trung gian của cường lách và thay đổi bài tiết của erythropoietin và yếu tố kích thích bạch cầu hạt.
Xem xét các biến chứng huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân XƠ GAN, ngay cả khi INR tăng.
Ung thư biểu mô tế bào gan thường gây biến chứng XƠ GAN do bất kỳ nguyên nhân nào (chỉ cần theo dõi lâm sàng). Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan trong XƠ GAN do các nguyên nhân cụ thể được liệt kê dưới đây (1):
Viêm gan B mạn tính: 3 đến 8% mỗi năm
Viêm gan C mạn tính: 3 đến 5% mỗi năm
Viêm đường mật nguyên phát: 3 đến 5% mỗi năm
Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu: 0,3 đến 2,6% mỗi năm
XƠ GAN do các nguyên nhân khác, chẳng hạn như bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, bệnh gan liên quan đến rượu, thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Wilson: Có thể là hơn 1,5% mỗi năm
- Mô bệnh học:
XƠ GAN được đặc trưng bởi các nốt tân tạo và tạo cầu nối xơ hóa. Các nốt không hoàn chỉnh, các nốt không xơ hóa (nốt tái tạo), và XƠ GAN bẩm sinh (ví dụ như XƠ GAN lan rộng mà không tái tạo các nốt) không phải là XƠ GAN.
XƠ GAN có thể là nốt lớn hoặc nốt nhỏ. XƠ GAN dạng nốt nhỏ được đặc trưng bởi các nốt nhỏ đồng nhất (đường kính < 3 mm) và các dải mô liên kết dày đều. Thông thường, nốt thiếu tổ chức tiểu thùy; tĩnh mạch gan đầu cuối (trung gian) và khoảng cửa bị bóp méo Với thời gian, XƠ GAN nốt lớn thường tiến triển. Các nốt có kích thước khác nhau (đường kính từ 3 mm đến 5 cm) và có một số tổ chức tiểu thùy tương đối bình thường của khoảng cửa, tĩnh mạch gan. Các dải sợi rộng có độ dày khác nhau bao quanh các nốt lớn. Sự phá vỡ cấu trúc gan bình thường được gợi ý bởi sự tập trung của các bộ ba khoảng cửa trong các vết sẹo dạng xơ. XƠ GAN hỗn hợp (XƠ GAN tụy không đầy đủ) kết hợp các thành phần của XƠ GAN nốt nhỏ và nốt lớn. Sự khác biệt giữa các dạng hình thái XƠ GAN có giá trị lâm sàng hạn chế.
