XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH được đặc trưng bởi các mảng bám nội mạc (mảng xơ vữa) xâm lấn vào lòng các động mạch cỡ trung bình và lớn.
Điều trị XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
- Thay đổi lối sống (chế độ ăn uống, hút thuốc, hoạt động thể chất)
- Điều trị thuốc cho các yếu tố nguy cơ đã được chẩn đoán
- Thuốc kháng tiểu cầu
- Statin, có thể chất thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc chẹn beta
Điều trị bao gồm thay đổi tích cực các yếu tố nguy cơ để làm chậm tiến triển và kích thích thoái triển các mảng xơ vữa. Giảm cholesterol LDL xuống dưới một mốc cụ thể không còn được khuyến cáo, thay vào đó là tiếp cận theo hướng "càng thấp càng tốt".
Thay đổi lối sống bao gồm thay đổi chế độ ăn, bỏ thuốc lá, hoạt động thể lực đều đặn. Thường phải sử dụng thuốc để điều trị rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và đái tháo đường. Các thay đổi lối sống và thuốc trên có thể cải thiện chức năng nội mạc trực tiếp hoặc gián tiếp, giảm viêm và cải thiện kết cục lâm sàng. Statin có thể làm giảm bệnh suất và tử vong do XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ngay cả khi cholesterol huyết thanh bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Thuốc kháng tiểu cầu có ích cho mọi bệnh nhân XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH. Bệnh nhân có bệnh mạch vành có thể hưởng lợi thêm từ thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta.
Chế độ ăn
Một số thay đổi có lợi:
Giảm chất béo no
Không trans-fat
Ít carbohydrate tinh chế
Thêm trái cây và rau quả
Nhiều chất xơ
Dùng vừa phải rượu (nếu có dùng)
Khuyến cáo giảm mạnh chất béo no, carbohydrate tinh được chế biến và tăng carbohydrate kèm chất xơ (hoa quả, rau xanh). Nhưng thay đổi này là yếu tố tiên quyết để kiểm soát lipid máu, giảm cân và rất cần thiết với mọi bệnh nhân. Lượng calo nạp vào cơ thể cần được hạn chế để giữ cân nặng trong giới hạn bình thường.
Giảm nhẹ tiêu thụ chất béo không cho thấy có khả năng hạn chế hay ổn định XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH. Thay đổi hiệu quả đòi hỏi giới hạn lượng chất béo tiêu thụ không quá 20g/ngày, bao gồm từ 6 đến 10g chất béo không bão hòa đa với axit béo omega-6 (axit linoleic) và axit béo omega-3 (axit eicosapentaenoic, axit docosahexaenoic) với tỷ lệ tương đương, ≤ 2 g chất béo bão hòa, và phần còn lại là chất béo không bão hòa đơn. Cần tránh chất béo chuyển vị (trans-fat) vì nguy cơ gây xơ vữa cao.
Tăng carbohydrate để bù đắp cho việc giảm chất béo bão hòa trong chế độ ăn làm tăng triglyceride và làm giảm HDL trong huyết tương. Do vậy thiếu hụt năng lượng nên được bù đắp bằng protein và chất béo không bão hòa hơn là carbohydrate đơn thuần. Cần tránh dùng quá nhiều chất béo và đường tinh, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ đái tháo đường cao, mặc dù lượng đường tiêu thụ không liên quan trực tiếp tới nguy cơ bệnh tim mạch. Thay vào đó, tiêu thụ carbohydrate phức tạp (ví dụ rau, ngũ cốc nguyên hạt) được khuyến khích.
Trái cây và rau cải (5 phần ăn mỗi ngày) có vẻ làm giảm nguy cơ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH vành, nhưng liệu tác động này có phải do các hóa chất thực vật hay giảm lượng chất béo bão hòa và tăng lượng chất xơ và vitamin vẫn chưa rõ ràng. Các hóa chất thực vật có tên là flavonoid (trong nho đỏ và tím, rượu vang đỏ, trà đen và bia đen) có tính bảo vệ; nồng độ các chất này cao trong rượu vang đỏ có thể giải thích cho tỷ lệ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH vành thấp ở người Pháp, mặc dù họ tiêu thụ nhiều thuốc lá và chất béo hơn người mỹ. Tuy nhiên không có dữ liệu lâm sàng nào cho thấy ăn nhiều thức ăn chứa flavonoid hoặc dùng thực phẩm chức năng thay thức ăn giúp phòng ngừa XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.
Tăng lượng chất xơ làm giảm cholesterol toàn phần và có thể có tác dụng có lợi trên glucose và mức độ insulin. Sử dụng 5 đến 10 g chất xơ hòa tan (ví dụ, cám yến mạch, đậu, các sản phẩm đậu nành, mã đề) mỗi ngày có thể làm giảm LDL khoảng 5%. Chất xơ không hòa tan (ví dụ cellulose, lignin) không tác động đến cholesterol nhưng có thể mang lại các lợi ích khác (như giảm nguy cơ ung thư đại tràng, có thể do kích thích nhu động ruột hoặc giảm thời gian tiếp xúc với các chất gây ung thư trong thực phẩm). Tuy nhiên, quá nhiều chất xơ ảnh hưởng tới sự hấp thu của một số khoáng chất và vitamin nhất định. Nhìn chung, thực phẩm giàu hóa chất thực vật và vitamin thường cùng giàu chất xơ.
Rượu làm tăng HDL và có các tính chống huyết khối, chống oxy hóa và chống viêm không rõ ràng. Những tác động này dường như giống nhau với rượu, bia, rượu mạnh và xuất hiện khi tiêu thụ ở mức độ vừa phải, khoảng 30 mL ethanol (1 oz, khoảng 2 phần đồ uống có cồn thông thường) trong 5-6 lần/tuần có thể bảo vệ khỏi XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH vành. Tuy nhiên, ở liều mức cao hơn, rượu có thể gây ra các vấn đề sức khỏe đáng kể. Do vậy, mối quan hệ giữa rượu và tỷ lệ tử vong chung có hình chữ J; tỷ lệ tử vong thấp nhất khi uống < 14 lần/tuần với nam và < 9 lần/tuần với nữ. Những người tiêu thụ nhiều rượu nên giảm bớt. Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn do dự khi khuyến khích những người không uống rượu sử dụng rượu dù dựa trên các bằng chứng bảo vệ rõ rệt.
Có rất ít bằng về vai trò phòng XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH của thực phẩm chức năng bổ sung vitamin, hóa chất thực vật và khoáng chất vi lượng. Ngoại lệ duy nhất là dầu cá. Mặc dù y học thay thế hoặc thực phẩm sức khỏe ngày càng trở nên phổ biến và đôi khi có các tác động nhỏ lên huyết áp hay cholesterol, các biện pháp này không phải lúc nào cũng được chứng minh là an toàn và có thể có tương tác xấu với các thuốc đã được chứng minh. Mức coenzym Q10, cần thiết cho hoạt động cơ bản của tế bào, có xu hướng giảm theo độ tuổi và có thể thấp ở một số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và các bệnh mạn tính khác; do đó bổ sung coenzym Q10 đã được sử dụng hoặc khuyến cáo, tuy nhiên lợi ích điều trị của nó vẫn còn gây tranh cãi.
Hoạt động thể chất
Hoạt dộng thể chất đều đặn (ví dụ đi bộ, chạy bộ, bơi hoặc đạp xe 30-45 phút, trong 3-5 lần mỗi tuần) giúp dự phòng một số yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường) và tử vong liên quan XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH trên các bệnh nhân có hoặc không các biến cố thiếu máu trước đó. Liên quan giữa hoạt động thể lực là nhân quả hay chỉ đơn thuần những người khỏe mạnh hơn thì thường tập thể dục hơn vẫn chưa rõ ràng.
Cường độ, thời gian, tần suất và loại hoạt động tối ưu vẫn chưa được xác định, nhưng đa số bằng chứng cho thấy có mối tương quan tuyến tính ngược giữa hoạt động thể lực nhịp điệu và các yếu tố nguy cơ. Đi bộ thường xuyên làm tăng khoảng cách bệnh nhân mắc bệnh mạch ngoại biên có thể đi bộ mà không đau.
Một chương trình tập thể dục có bài tập nhịp điệu có vai trò rõ ràng trong dự phòng XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH và tăng cường giảm cân. Trước khi bắt đầu một chế độ luyện tập mới, những người cao tuổi, có yếu tố nguy cơ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH hoặc gặp biến cố thiếu máu gần đây cần được bác sĩ đánh giá. Đánh giá này bao gồm khai thác tiền sử, khám lâm sàng và đánh giá việc kiểm soát yếu tố nguy cơ.
Thuốc kháng tiểu cầu
Các thuốc kháng tiểu cầu đường uống có vai trò quan trọng vì đa số biến chứng xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối. Những thuốc được sử dụng:
Aspirin
Các thuốc nhóm thienopyridine như clopidogrel, prasugrel, và ticagrelor
Aspirin được sử dụng rộng rãi nhất, tuy nhiên mặc dù lợi ích đã được chứng minh, thuốc vẫn chưa đủ sử dụng đúng mức. Aspirin được chỉ định cho dự phòng thứ phát và được cân nhắc dùng trong dự phòng tiên phát XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH vành ở bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân tiểu đường có hoặc không XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH, bệnh nhân có ≥ 20% nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch trong vòng 10 năm và nguy cơ chảy máu không cao, và bệnh nhân có nguy cơ trung bình, nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 10 năm từ 10 đến 20% và nguy cơ chảy máu thấp). Các bằng chứng gần đây cho thấy lợi ích ròng của aspirin trong phòng ngừa ban đầu là rất đáng nghi ngờ, đặc biệt là ở những người có nguy cơ thấp, và việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận là cần thiết dựa trên sở thích của bệnh nhân và sau khi xem xét các nguy cơ và lợi ích của aspirin cho mỗi cá nhân nguy cơ tiềm ẩn ở bệnh nhân > 70 tuổi hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu).
Dù liều tối ưu chưa vẫn chưa rõ, thuốc thường được dùng đường uống aspirin 81 đến 325 mg/ngày trong suốt đời để dự phòng tiên phát và thứ phát. Tuy nhiên, liều 81 mg được ưu tiên hơn vì liều này có thể giảm thiểu nguy cơ chảy máu, đặc biệt là khi aspirin được sử dụng kết hợp với các thuốc chống huyết khối khác. Khoảng 10 đến 20% số bệnh nhân dùng aspirin để phòng ngừa thứ phát, các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát. Lý do có thể là kháng aspirin; các xét nghiệm để phát hiện sự thiếu hụt ức chế thromboxane (biểu hiện bởi tăng 11-dehydrothromboxane B2 niệu) đang được nghiên cứu để sử dụng trên lâm sàng.
Một số bằng chứng cho thấy ibuprofen có thể gây trở ngại cho hiệu quả kháng tiểu cầu của aspirin, vì vậy các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khác được khuyến cáo sử dụng trên những bệnh nhân đang dự phòng với aspirin. Tuy nhiên tất cả NSAID, bao gồm cả các thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase 2 (COX-2) đều có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch với các mức độ khác nhau.
Clopidogrel (thường 75 mg uống mỗi ngày một lần) được thay thế cho aspirin khi các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát ở bệnh nhân dùng aspirin và bệnh nhân không dung nạp aspirin. Clopidogrel kết hợp với aspirin có hiệu quả trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên lẫn ST không chênh; sử dụng phối hợp thuốc vẫn được khuyến cáo trong 12 tháng sau can thiệp qua da (PCI) để giảm nguy cơ tái phát. Tình trạng kháng thuốc clopidogrel cũng có thể xảy ra. Prasugrel và ticagrelor là các thuốc mới hơn và có hiệu quả hơn clopidogrel trong phòng ngừa bệnh mạch vành ở một số nhóm bệnh nhân.
Ticlopidine không còn được sử dụng rộng rãi vì nó gây ra giảm bạch cầu trung tính nặng ở 1% người dùng và có tác dụng phụ nghiêm trọng trên đường tiêu hóa.
Statins
Statin chủ yếu làm giảm LDL cholesterol. Các tác dụng có lợi khác bao gồm cải thiện sản xuất nitric oxide nội mac, ổn định mảng xơ vữa, giảm tích tụ lipid trong thành động mạch và thoái triển mảng xơ vữa. Statin được khuyến cáo để dự phòng ở 4 nhóm bệnh nhân (1), bao gồm những người có bất cứ đặc điểm nào sau đây:
Bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng
LDL cholesterol ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L)
Tuổi từ 40 đến 75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL (1,81 đến 4,90 mmol/L)
Tuổi từ 40 đến 75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL, và nguy cơ bệnh tim mạch do XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH trong 10 năm ước tính ≥ 7,5%
Ngoài ra statin cũng được ủng hộ để sử dụng trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm tiền sửu gia đình mắc bệnh tim mạch do xơ vữa sớm (tuổi < 55 với nam và < 65 với nữ có quan hệ huyết thống trực hệ), CRP-hs ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), điểm vôi hóa động mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatson (hoặc ≥ bách phân vị thứ 75 so với nhóm đối chứng cùng đặc điểm), chỉ số huyết áp cổ chân < 0,9, hoặc bệnh thận mạn tính không được điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận.
Điều trị statin được phân loại thành cường độ cao, thấp và trung bình, dựa trên nhóm bệnh nhân và tuổi (Xem bảng Statin trong phòng ngừa ASCVD). Mức LDL cholesterol cụ thể không còn được khuyến cáo để chỉ dẫn liệu pháp hạ lipid. Thay vào đó, đáp ứng với điều trị được xác định bởi mức LDL cholesterol có giảm tương xứng với cường độ điều trị hay không (ví dụ bệnh nhân điều trị cường độ cao cần giảm ≥ 50% LDL cholesterol).
Các loại thuốc khác
Các thuốc ức chế men chuyển (ACE), chẹn thụ thể angiotensin II, ezetimibe, thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) và các thiazolidinedione (ví dụ pioglitazone) có tính chất chống viêm giúp giảm nguy cơ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH, độc lập với các tác dụng trên huyết áp, lipid và glucose máu. Yếu tố ức chế Xa Rivaroxaban cũng làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch mặc dù cơ chế tác dụng này chưa được biết rõ.
Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II ức chế khả năng làm rối loạn chức năng và viêm nội mạc của angiotensin.
Ezetimibe cũng làm giảm LDL cholesterol bằng cách ngăn chặn sự hấp thu cholesterol từ ruột non qua ức chế protein giống C1 Niemann-Pick 1. Ezetimibe sử dụng cùng statin có thể làm giảm biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có biến cố trước đó và LDL cholesterol > 70 mg/dL (1,8 nmol/L).
Các thuốc ức chế PCSK9 là các kháng thể đơn dòng ngăn PCSK9 gắn với các thụ thể LDL, dẫn đến tăng luân chuyển các thụ thể này tới màng tế bào và làm tăng vận chuyển LDL cholesterol tới gan. LDL cholesterol có thể được giảm từ 40 đến 70%. Các thử nghiệm lâm sàng kéo dài cho thấy thuốc làm giảm sự XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH và các biến cố tim mạch. Những loại thuốc này hữu ích nhất ở những bệnh nhân có tăng cholesterol máu gia đình, những bệnh nhân gặp biến cố tim mạch mà chưa đạt được mục tiêu LDL dù đã điều trị nội khoa tối ưu với statin, hoặc những bệnh nhân cần hạ lipid máu nhưng có bằng chứng khách quan là không dung nạp với statin.
Yếu tố chất ức chế Xa Rivaroxaban với liều 2,5 mg uống hai lần mỗi ngày làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch (tử vong do tim mạch, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim) ở bệnh nhân XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ổn định 100 mg mỗi ngày. Nguy cơ chảy máu lớn ở bệnh nhân dùng rivaroxaban và aspirin cao hơn ở bệnh nhân dùng aspirin đơn độc (2).
Icosapent ethyl, một dạng tinh khiết cao của axit eicosapentaoic, một axit béo omega-3 quan trọng, đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch, ngoài statin, ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó và tăng triglyceride. Cơ chế xuất hiện đa yếu tố (ví dụ, giảm viêm, giảm phản ứng tiểu cầu, tác dụng chống xơ vữa trực tiếp).
Thiazolidinedione có thể kiểm soát biểu hiện của các gen tiền viêm, mặc dù các nghiên cứu cho thấy chúng có thể làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố mạch vành.
Folate (axit folic) đường uống 0,8 mg hai lần một ngày đã được sử dụng trước kia trong tăng homocysteine máu nhưng không có thấy làm giảm biến cố mạch vành cấp tính. Vitamin B6 và B12 cũng làm giảm homocysteine máu, nhưng dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc sử dụng chúng đơn độc hoặc kết hợp với folate.
Sử dụng macrolide và các kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn C. pneumoniae tiềm tàng mạn tính (nằm hạn chế viêm và theo lý thuyết làm thay đổi tiến trình XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH) chưa cho thấy hiệu quả.
Liệu pháp dựa trên RNA, một nhóm thuốc mới ngăn chặn việc sản xuất các protein quan trọng ở cấp độ mRNA, thường trong tế bào gan. Inclisiran (chẹn PCSK9), pelacarsen (chẹn LPA), olpasiran (chẹn LPA), và volanesorsen (chẹn apoC3) là những ví dụ về những loại thuốc này hiện đang được đánh giá trong các thử nghiệm chọn ngẫu nhiên về phòng ngừa tim mạch.
