Chẩn đoán đòi hỏi phải có biểu hiện nhiễm vi sinh vật trong máu và siêu âm tim. Điều trị bao gồm điều trị kháng sinh kéo dài và phẫu thuật.
Chẩn đoán VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
- Nuôi cấy máu
- Siêu âm tim và đôi khi các phương pháp hình ảnh thay đổi
- Tiêu chuẩn lâm sàng
Bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu, và thay đổi, chẩn đoán là khó khăn và thường mơ hồ VIÊM NỘI TÂM MẠC. Nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị sốt và không có nguồn lây nhiễm rõ ràng, đặc biệt nếu có tiếng thổi ở tim. Nghi ngờ VIÊM NỘI TÂM MẠC rất cao nếu cấy máu dương tính ở những bệnh nhân có tiền sử bị bệnh van tim, những người đã thực hiện một số thủ thuật xâm lấn gần đây hoặc những người sử dụng thuốc phiện bất hợp pháp đường tĩnh mạch. Bệnh nhân bị nhiễm trùng máu được ghi nhận từ trước phải được kiểm tra kỹ lưỡng và lặp đi lặp nếu có tiếng thổi mới ở tim và dấu hiệu thuyên tắc mạch.
Ngoài cấy máu dương tính, không có xét nghiệm đặc hiệu nào khác. Nhiễm trùng thường gây ra thiếu máu đẳng sắc, tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng, tăng mức globulin miễn dịch, và sự có mặt của các phức hợp miễn dịch lưu thông và yếu tố dạng thấp, nhưng những xét nghiệm này không hữu ích cho chẩn đoán. Xét nghiệm nước tiểu thường cho thấy đái máu vi thể, và thỉnh thoảng có thể xuất hiện hồng cầu, viêm màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.
1) Xác định nguyên nhân gây bệnh
Việc nhận diện được loại vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh là rất quan trọng để hướng dẫn điều trị.
Nếu nghi ngờ VIÊM NỘI TÂM MẠC, nên lấy 3 mẫu máu để nuôi cấy (mỗi mẫu 20 mL), lý tưởng là cách nhau > 6 giờ (nếu biểu hiện gợi ý viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn, 2 mẫu cấy trong vòng 1 đến 2 giờ đầu). Mỗi bộ cấy máu cần được lấy từ một vị trí tĩnh mạch riêng biệt, và không phải từ một đường tĩnh mạch đã có từ trước. Cấy máu không cần giới hạn thời gian trong thời gian ớn lạnh hoặc sốt vì hầu hết bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết liên tục. Khi có VIÊM NỘI TÂM MẠC và không có liệu pháp kháng sinh trước đó, tất cả 3 kết quả cấy máu thường có kết quả dương tính vì bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn liên tục; ít nhất một mẫu máu dương tính trong 99% trường hợp. Cần tránh sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ở những bệnh nhân bị tổn thương van lổ hoặc bướu có bẩm sinh hoặc bẩm sinh để tránh viêm nội tâm mạc âm tính. Nếu điều trị kháng sinh trước đây được đưa ra, vẫn nên lấy mẫu máu, nhưng kết quả có thể âm tính.
Nuôi cấy máu có thể cần 3 đến 4 tuần nuôi cấy cho một số sinh vật nhất định; tuy nhiên, một số hệ thống nuôi cấy máu tự động độc quyền có thể xác định các mẫu cấy máu dương tính trong vòng một tuần. Một số vi sinh vật (ví dụ, Aspergillus) có thể không tạo được mẫu cấy máu dương tính. Một số sinh vật (ví dụ, các loài Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia psittaci, Brucella) đòi hỏi chẩn đoán huyết thanh học; những vi sinh vật khác (ví dụ, Chlamydia psittaci, Brucella Legionella pneumophila) đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt hoặc PCR (ví dụ, Tropheryma whippelii). Các kết quả nuôi cấy máu âm tính có thể cho thấy sự ức chế vi khuẩn do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đây, nhiễm trùng các sinh vật không phát triển trong môi trường nuôi cấy tiêu chuẩn, hoặc một chẩn đoán khác (ví dụ như viêm nội tâm tố không nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái với hiện tượng tắc nghẽn, hoặc viêm mạch).
2) Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) nên được thực hiện ban đầu. Nó có độ nhạy từ 50 đến 90% và độ đặc hiệu > 90%. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể cho thấy các nốt sùi quá nhỏ không thể nhìn thấy trên TTE. Nó có độ nhạy từ 90 đến 100%.
+ Siêu âm tim qua thực quản nên được thực hiện khi
+ Bệnh nhân có van nhân tạo (khi độ nhạy TTE bị hạn chế)
+ Siêu âm tim của Transthoracic không bão hòa
Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đã được thiết lập lâm sàng (thực hiện để phát hiện các lỗ thủng, áp xe và rò rách)
TEE tuần tự cho phép chẩn đoán các biến chứng phát sinh trong quá trình điều trị, chẳng hạn như tăng kích thước sùi hoặc hình thành áp xe.
CT được sử dụng khi cần thiết để xác định đầy đủ áp xe cạnh van và để phát hiện chứng phình động mạch hình nấm. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cải thiện độ nhạy của tiêu chuẩn Duke đã sửa đổi mà không ảnh hưởng đến tính đặc hiệu. Nó đặc biệt hữu ích đối với nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị cấy ghép, nơi hình ảnh bị cản trở bởi bóng kim loại và những thay đổi sau phẫu thuật. Chụp PET cũng phát hiện nhiễm trùng ngoài tim, chẳng hạn như thuyên tắc nhiễm trùng và là một công cụ mới xuất hiện trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc bắt nguồn từ các thiết bị giả và thiết bị trong tim. Các bất thường trên CT và PET hiện được coi là tiêu chí chính trong hướng dẫn của Châu Âu.
Chẩn đoán hình ảnh não định kỳ đã được đề xuất vì có tới 60% số bệnh nhân có tổn thương thầm lặng trên lâm sàng. Chưa xác định tiện ích của nó trong việc tiên lượng và xử trí.
3) Tiêu chuẩn chẩn đoán
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN được chẩn đoán xác định khi các vi sinh vật được nhìn thấy mô học trong (hoặc nuôi cấy) từ các mô mềm bên trong lấy trong quá trình phẫu thuật tim, cắt bỏ mô tế bào, hoặc khám nghiệm tử thi. Do sùi trong VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN không phải thường xuất hiện trong thăm khám lâm sàng cũng như siêu âm, nên có nhiều tiêu chí lâm sàng khác nhau để xác định chẩn đoán. Chúng bao gồm Tiêu chí Duke sửa đổi và tiêu chuẩn sửa đổi năm 2015 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC).
Các tiêu chí ESC tương tự như các tiêu chí Duke đã sửa đổi nhưng bao gồm các tiêu chuẩn mở rộng hình ảnh như các tiêu chí chính như sau:
+ Sùi, áp xe, giả phình, dò vào trong buồng tim, thủng van hay chứng phình động mạch chủ hoặc mất bám dính của một phần van nhân tạo được xác định bằng siêu âm tim
+ Hoạt động bất thường xung quanh van nhân tạo (thời gian thay van sớm hơn > 3 tháng) được phát hiện bởi PET/CT hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ
+ Tổn thương cạnh van được xác định bằng CT tim
Tiêu chuẩn của ESC cũng khác với các tiêu chuẩn Duke được sửa đổi bằng cách xác định rằng chỉ phát hiện được hiện tượng mạch máu im lặng bằng hình ảnh là đủ.
Điều trị VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
- Kháng sinh đường tĩnh mạch (dựa trên vi khuẩn và tính nhạy cảm của nó)
- Đôi khi cần phẫu thuật cắt bỏ van, sửa hoặc thay van
- Đánh giá và điều trị van (để giảm thiểu các nguồn nhiễm khuẩn máu từ răng miệng)
- Loại bỏ các nguồn nhiễm khuẩn huyết tiềm ẩn (ví dụ, catheter, thiết bị cấy ghép)
- Ngừng điều trị kháng đông ở bệnh nhân thuyên tắc não
Điều trị bao gồm một đợt điều trị kháng sinh kéo dài. Phẫu thuật là cần thiết cho các biến chứng cơ học hoặc khi các vi khuẩn đã kháng thuốc. Thông thường, cần dùng các thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch. Vì kháng sinh tĩnh mạch thường phải dùng từ 2 đến 8 tuần, nên có thể sử dụng liệu pháp IV tại gia.
Bất kỳ nguồn vi khuẩn phát hiện rõ ràng phải được quản lý: các mô hoại tử bị hủy hoại, dịch áp xe hút ra và các vật liệu ngoại lai và thiết bị đã nhiễm khuẩn được loại bỏ. Những người bị VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN nên được đánh giá bởi nha sĩ và điều trị các bệnh về răng miệng có thể gây ra bệnh nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc sau đó. Cần thay đổi catheter IV hiện tại (đặc biệt là tĩnh mạch trung tâm). Nếu VIÊM NỘI TÂM MẠC vẫn tồn tại ở bệnh nhân với một ống thông tĩnh mạch trung tâm mới được thực hiện, catheter tĩnh mạch trung tâm đó cũng phải được lấy ra. Các vi khuẩn trong các màng sinh học gắn chặt với ống thông và các thiết bị khác có thể không đáp ứng với điều trị kháng sinh, dẫn đến điều trị thất bại hoặc tái phát. Nếu truyền kháng sinh liên tục được sử dụng thay vì tiêm cách quãng, truyền không nên bị gián đoạn trong thời gian dài.
* Phác đồ kháng sinh
Thuốc và liều lượng phụ thuộc vào vi sinh vật và tính nhạy cảm với kháng sinh của nó.
Mặc dù hầu hết bệnh nhân đều ổn định để chờ kết quả nuôi cấy, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi xác định được vi khuẩn có thể là cần thiết ở những bệnh nhân nặng. Không nên dùng kháng sinh cho đến khi đã cấy đủ máu (tối thiểu, thường là 2 hoặc 3 mẫu ở các vị trí khác nhau trong hơn 1 giờ). Nên dùng các kháng sinh phổ rộng để bao phủ tất cả các loại vi khuẩn có thể gây ra viêm nội tâm mạc, đặc biệt là bao gồm cả staphylococci nhạy cảm và kháng kháng sinh, streptococci và enterococci. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên phản ánh các mô hình lây nhiễm và kháng kháng sinh ở thực địa; tuy nhiên, các ví dụ điển hình bao phủ kháng sinh phổ rộng có thể bao gồm
- Van tự nhiên: Vancomycin 15 đến 20 mg/kg IV từ 8 đến 12 giờ (không quá 2 g/liều)
- Van nhân tạo: Vancomycin 15 đến 20 mg/kg tĩnh mạch, 8 đến 12 giờ một lần (không quá 2 g/liều) cộng với gentamicin 1 mg/kg,tĩnh mạch, 8 giờ một lần cộng với cefepime 2 g tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc imipenem 1 g tĩnh mạch, 6 đến 8 giờ một lần (liều tối đa 4 g/ngày)
Càng sớm càng tốt, điều trị thuốc theo kinh nghiệm nên được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy.
Bệnh nhân thường xuyên sử dụng thuốc phiện bất hợp pháp đường tĩnh mạch không tuân thủ điều trị, sử dụng đường tiếp cận đường tĩnh mạch không phù hợp và có xu hướng rời bệnh viện quá sớm. Đối với những bệnh nhân này, có thể sử dụng liệu pháp đường uống hoặc IV ngắn ngày (ít được ưu tiên hơn). Đối với VIÊM NỘI TÂM MẠC bên phải do S. aureus nhạy cảm methicillin, nafcillin 2 g IV mỗi 4 giờ cộng với gentamicin 1 mg/kg IV mỗi 8 giờ trong 2 tuần có hiệu quả, tương tự là một phác đồ kháng sinh đường uống kéo dài 4 tuần cho liều ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần/ngày kèm với liều rifampin 300 mg uống 2 lần/ngày. VIÊM NỘI TÂM MẠC bên trái không đáp ứng với các liệu pháp kéo dài 2 tuần.
Đối với VIÊM NỘI TÂM MẠC bên trái, các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị điều trị bằng kháng sinh ngoài đường tiêu hóa trong 6 tuần. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm, chọn ngẫu nhiên, không làm mù gần đây về viêm nội tâm mạc bên trái không biến chứng cho thấy việc chuyển sang dùng kháng sinh đường uống (sau tối thiểu 10 ngày điều trị bằng đường tiêm) không thua kém việc tiếp tục điều trị bằng đường tiêm. Ngoài ra, thời gian nằm viện được rút ngắn khi bệnh nhân chuyển sang điều trị bằng đường uống. Cách tiếp cận này có khả năng làm giảm căng thẳng tâm lý và một số rủi ro vốn có của điều trị nội trú kéo dài.
* Phẫu thuật van tim
Đôi khi được yêu cầu để điều trị VIÊM NỘI TÂM MẠC lây nhiễm. Phẫu thuật thường được chỉ định trong
Bệnh nhân bị suy tim (đặc biệt là những người bị VIÊM NỘI TÂM MẠC tim nhân tạo, động mạch chủ hoặc van hai lá tự nhiên và những người bị phù phổi hoặc sốc do tim)
Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn không kiểm soát được (những người bị nhiễm khuẩn dai dẳng, nhiễm trùng nấm hoặc vi khuẩn kháng kháng sinh, viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo hoặc tái phát, hoặc viêm nội tâm mạc có biến chứng như rối loạn nhịp block các mức độ, áp xe, phình mạch, thông động tĩnh mạch hoặc mảnh sùi rất lớn)
Bệnh nhân có nguy cơ bị thuyên tắc (đặc biệt là những người bị VIÊM NỘI TÂM MẠC nguyên sinh do van nhân tạo, động mạch chủ hoặc van hai lá và các mảng sùi lớn [được định nghĩa ở Hoa Kỳ là > 10 mm] hoặc những người bị vật nghẽn mạch tái phát). Phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân này làm giảm nguy cơ biến cố vật nghẽn mạch.
Thời gian của phẫu thuật đôi khi đòi hỏi phải có kinh nghiệm đánh giá lâm sàng. Nếu suy tim gây ra bởi một tổn thương có thể sửa chữa được và tiến triển nặng lên (đặc biệt khi vi khuẩn là S. aureus, vi khuẩn gram âm hoặc nấm) thì chỉ cần phẫu thuật sau 24 đến 72 giờ điều trị bằng kháng sinh.
VIÊM NỘI TÂM MẠC liên quan đến thiết bị điện tử tim cấy ghép yêu cầu loại bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim, bao gồm tất cả các dây dẫn và máy phát điện.
VIÊM NỘI TÂM MẠC bên phải thường được điều trị nội khoa. Nếu phẫu thuật là cần thiết (do suy tim hoặc đáp ứng điều trị kém), thì sửa chữa van được ưa thích hơn thay thế để tránh nhiễm trùng van nhân tạo trong tương lai do bất kỳ tiếp tục sử dụng thuốc IV.
Phẫu thuật thường bị trì hoãn trong một tháng sau khi xuất huyết nội sọ hoặc đột quỵ não lớn.
* Chống đông
Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu có nguy cơ cao bị đột quỵ xuất huyết và chảy máu do các thủ thuật xâm lấn khẩn cấp. Nên ngưng dùng thuốc chống đông ở những bệnh nhân bị thuyên tắc não vì nó làm tăng nguy cơ biến đổi xuất huyết. Quyết định ngừng điều trị chống đông ở những bệnh nhân khác nên dựa trên nguy cơ tương đối của đột quỵ do xuất huyết và thuyên tắc huyết khối.
* Đáp ứng điều trị
Sau khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN do streptococcal nhạy cảm với penicillin thường cảm thấy tốt hơn, và sốt giảm trong vòng 3 đến 7 ngày. Sốt có thể tiếp tục vì những lý do khác ngoài sự nhiễm trùng liên tục (ví dụ như dị ứng thuốc, nhậy cảm, nhồi máu do emboli). Bệnh nhân VIÊM NỘI TÂM MẠC do tụ cầu có xu hướng đáp ứng chậm hơn. Giảm bớt kích thước mảnh sùi có thể được theo dõi bởi siêu âm tim nhiều lần. Siêu âm tim cần được thực hiện khi két thúc điều trị để đánh giá lại van tim (bao gồm cả mảnh sùi vô khuẩn) và hở van tim.
Tái phát thường xảy ra trong vòng 4 tuần. Điều trị kháng sinh có thể có hiệu quả, nhưng cũng có thể cần phẫu thuật. Ở những bệnh nhân không có van nhân tạo, tái phát viêm nội tâm mạc sau 6 tuần thường là kết quả của nhiễm khuẩn mới hơn là tái phát. Ngay cả sau khi điều trị kháng sinh thành công, tắc mạch vô trùng và tổn thương van có thể xảy ra đến 1 năm sau đó. Nguy cơ tái phát rất đáng kể, do đó việc chăm sóc răng miệng và vệ sinh liên tục được liên tục được khuyến cáo chặt chẽ. Bệnh nhân cần điều trị bằng kháng sinh vì bất kỳ lý do nào nên có ít nhất 3 bộ cấy máu trước khi kháng sinh được bắt đầu.
