I. Định nghĩa

- Suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, gây giảm sản xuất hormon tuyến giáp dưới mức bình thường, hậu quả là tổn thương các mô, rối loạn chuyển hóa.

* Nguồn: Sách Bệnh học Nội khoa YHN tập 2 trang 352

II. Dịch tễ học

- Suy giáp là bệnh nội tiết hay gặp thứ hai chỉ sau đái tháo đường

- Nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi và hay gặp ở nữ hơn nam: ở nữ khoảng 2-3% so với nam là 0,1%

- Tỷ lệ mắc suy giáp dưới lâm sàng vào khoảng 7,5% ở nữ và 3% ở nam

- Suy giáp bẩm sinh là một trong những khuyết tật bẩm sinh thường gặp nhất (khoảng 1 trong 5000 ca sinh).

* Nguồn: Sách Bệnh học Nội khoa YHN tập 2 trang 352

III. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh

1. Nguyên nhân

- Suy giáp tiên phát (tổn thương tại giáp): chiếm 95% các trường hợp, có thể do các nguyên nhân sau:

• Viêm tuyến giáp lympho mạn tính (Bệnh Hashimoto): là nguyên nhân hay gặp nhất. Bệnh xảy ra do các tế bào tuyến giáp bị phá hủy qua trung gian miễn dịch

• Suy giáp sau điều trị iod phóng xạ hoặc chiếu tia xạ ngoài ở vùng cổ, hoặc cắt tuyến giáp do nhiều nguyên nhân

• Do thiếu hụt iod nặng

• Suy giáp bẩm sinh (loạn sản tuyến giáp hoặc khuyết tật di truyền trong tổng hợp hormon tuyến giáp)

• Do các thuốc chứa iod, lithium, interferon - alpha và beta. Quá liều kháng giáp trạng tổng hợp

 

- Suy giáp thứ phát: 

• Bệnh lý vùng dưới đồi hoặc tuyến yên: thiếu hụt hoặc rối loạn vùng dưới đồi, tuyến yên

 

- Suy giáp do những nguyên nhân khác: 

• Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng của hormon giáp

• Bất thường thụ thể đối với T4 ở tế bào

 

2. Cơ chế gây bệnh suy giáp

- Các tổn thương tự miễn: có kháng thể kháng microsome, kháng thể kháng thyroglobulin -> Ngăn quá trình tổng hợp hormon giáp

- Virus phá hủy tuyến giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp

- Tổn thương tuyến giáp do điều trị

- Quá tải lượng iod: theo cơ chế Feedback âm tính sẽ ức chế sự bắt Iod của tế bào tuyến giáp (hiệu ứng Wolff-Chaikoff), gây giảm tổng hợp hormon giáp

 

3. Hậu quả suy giáp

Dựa vào hoạt động của hormon tuyến giáp, ta có thể thấy suy giáp gây ra những hậu quả sau:

• Giảm chuyển hóa cơ bản, giảm tiêu thụ O2 -> Giảm thân nhiệt

• Giảm tổng hợp và dị hóa protein -> Yếu cơ

• Giảm dị hóa lipid -> Tăng cholesterol máu và LDL-C

• Giảm hấp thu glucose tại ruột, giảm sản xuất glucose tại gan -> Hạ glucose máu

• Tăng các men tại cơ như CPK, LDH, GOT, cơ bị thâm nhiễm

• Lắng đọng các chất chuyển hóa trung gian như glycosaminoglycan, mucopolysaccarid, acid hyaluronic, chondroitin ở mô kẽ (do giảm các chuyển hóa cơ bản) -> Làm tăng áp lực keo trong mô kẽ -> Kéo nước vào mô kẽ -> Gây phù nề ở nhiều cơ quan.

• * Nguồn: Sách Bệnh học Nội khoa YHN tập 2 trang 353

IV. Triệu chứng lâm sàng

 1. Bệnh về da, niêm mạc, lông, tóc móng

Do giảm các chuyển hóa cơ bản, đồng thời bị ứ đọng một số chất trung gian tại các mô kẽ làm các cơ quan bị thâm nhiễm dẫn tới các triệu chứng sau:

+ Bộ mặt vô cảm do mất nếp nhăn, màu vàng sáp. Mi mắt nhất là mi dưới phù. Gò má tím do nhiều mao mạch giãn

+ Da bàn tay bàn chân ngày càng trở nên dầy, ngón tay to, khó gấp. Da tay chân lạnh đôi khi tím. Gan bàn tay và gan bàn chân vàng

 

+ Niêm mạc bị thâm nhiễm: thâm nhiễm lưỡi gây lưỡi to, dầy. Thâm nhiễm dây thanh đới gây giọng khàn. Thâm nhiễm niêm mạc mũi gây ngủ ngáy, còn nếu thâm nhiễm vào vòi Eustache thì bệnh nhân sẽ ù tai, nghe kém

 

+ Tóc, lông trở nên khô, dễ rụng. Móng tay, móng chân cũng khô, dễ gẫy.

2. Bệnh về giảm chuyển hóa

 

- Giảm các chuyển hóa cơ bản -> Không sinh ra được năng lượng, nhiệt độ -> Thân nhiệt bị giảm

- Giảm chuyển hóa protein tới cơ -> Yếu cơ, đau cơ, hay bị run cơ, có thể có dạng giả phì đại to nhưng yếu, trương lực cơ và cơ lực giảm. Phản xạ gân xương giảm hoặc mất.

- Giảm hoạt động của não bộ, hệ thần kinh -> Giảm hoạt động trí óc, mệt mỏi, thờ ơ, suy nghĩ chậm, khó tập trung.

• Giảm chuyển hóa lipid -> Ứ đọng 

  cholesterol tại các cơ quan -> Ăn ít nhưng vẫn tăng cân.

  

  - Giảm chuyển hóa -> Tốc độ tuần hoàn giảm -> Nhịp tim chậm, cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, đau vùng trước tim, có thể tràn dịch màng tim, tim to

  + Điện tim ngoài dấu hiệu nhịp chậm còn thấy điện thế thấp, khoảng QTc kéo dài, ST có thể chênh xuống, sóng T dẹt. Có thể tăng huyết áp do xơ vữa động mạch

  

  - Giảm mức lọc cầu thận và khả năng đào thải nước

  - Thở nông và chậm. Các bệnh nhân suy giáp cũng gặp tình trạng tăng phản ứng đường thở như ho, khò khè, tăng sản xuất đờm

  - Giảm nhu động ruột -> Gây táo bón, giảm cảm giác ngon miệng

         - Thiếu máu, với nguyên nhân đa dạng: giảm tổng hợp Hemoglobin, thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin B9, B12,...

3. Rối loạn nội tiết

- Bướu giáp có hoặc không tùy nguyên nhân

- Rối loạn kinh nguyệt ở nữ (mất kinh, vô kinh hoặc chảy sữa), có thể là thứ phát do tăng Prolactin máu, thường gặp khi suy giáp nặng (TSH > 50 mUI/l) nhưng hiếm gặp 

- Suy sinh dục ở nam giới

4. Suy các tuyến phối hợp

- Suy tuyến yên, suy thượng thận, suy sinh dục

 

 Nguồn: Sách Bệnh học Nội khoa YHN tập 2 trang 353, 354

V. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:

- Nếu có những triệu chứng lâm sàng điển hình thì việc chẩn đoán dễ dàng

- Bằng các xét nghiệm cận lâm sàng: FT3 giảm, FT4 giảm và TSH tăng là dấu hiệu giúp chẩn đoán xác định suy giáp và chẩn đoán phân biệt suy giáp tiên phát, suy giáp tiên phát cận lâm sàng và suy giáp thứ phát.

• Suy giáp tiên phát: nồng độ TSH huyết thanh tăng cao rõ rệt (≥ 20 mU/mL) và nồng độ FT4 huyết thanh thấp.

• Suy giáp tiên phát cận lâm sàng: TSH tăng nhẹ (< 20 mU/mL) và FT4 bình thường.

• Suy giáp thứ phát: FT4 thấp và TSH thường trong giới hạn bình thường, hoặc nồng độ TSH tăng không tương xứng với giảm nồng độ FT4. Do vậy, để chẩn đoán không thể chỉ dựa vào nồng độ TSH, nên khảo sát sự thiếu hụt các hormon khác của tuyến yên và chụp cộng hưởng từ để đánh giá bệnh lý tuyến yên, và phân biệt giữa các bệnh ở tuyến yên và vùng dưới đồi.

* Nguồn: chẩn đoán và điều trị suy giáp Khoa Nội tiết -  Bệnh viện Bạch Mai

https://fr.slideshare.net/thinhtranngoc98/chn-on-v-iu-tr-suy-gip

 

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Chẩn đoán phân biệt một trường hợp có tăng TSH huyết thanh bao gồm:

+ Nồng độ TSH huyết thanh cao có thể xuất hiện trong suy tuyến thượng thận nguyên phát và tăng giả tạo ở các bệnh nhân hiếm có kháng thể kháng globulin miễn dịch chuột được dùng trong xét nghiệm, hoặc các phức hợp TSH gắn với IgG. 

 

+ Kháng hormon TSH hoặc hormon tuyến giáp: là trường hợp có tăng nồng độ TSH có thể do kháng TSH thứ phát do thay đổi thụ thể TSH, tế bào thất bại trình diện thụ thể trên bề mặt tế bào, hoặc do các cơ chế không phụ thuộc thụ thể. Nhiều bệnh nhân trong nhóm này là bình giáp, trong khi số khác là suy giáp. Nồng độ FT4 và T3 huyết thanh điển hình là bình thường hoặc thấp. Tuyến giáp không to. Phân biệt giữa suy giáp dưới lâm sàng với kháng TSH có thể khó khăn. Có các thành viên khác trong gia đình biểu hiện cùng kiểu hình và tối quan trọng là khiếm khuyết ở thụ thể TSH khẳng định chẩn đoán kháng TSH. 

 

+ Các bệnh nhân có các đột biến ở thụ thể T3 có TSH bình thường hoặc tăng, nhưng FT4 và T3 huyết thanh cũng tăng. Một vài bệnh nhân có biểu hiện suy giáp; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân là bình giáp. 

 

+ Bệnh không thuộc tuyến giáp – Các bệnh nhân bình giáp có bệnh không thuộc tuyến giáp có thể có tăng TSH huyết thanh thoảng qua (lên đến 20 mU/L) trong giai đoạn phục hồi của bệnh không thuộc tuyến giáp. Ở các bệnh nhân mới bị ốm, TSH và FT4 nên được xét nghiệm lại 4 đến 6 tuần sau hồi phục. Số ít các bệnh nhân này được chứng minh là có suy giáp khi được đánh giá lại sau khi hồi phục bệnh. 

 

+ Các u tuyến yên kích thích tuyến giáp – các u tuyến yên tiết TSH là một nguyên nhân hiếm của cường giáp. Các u tuyến yên tiết TSH có hoạt động sinh học ít nhiều theo kiểu tự hoạt động. Các bất thường sinh hóa đặc trưng ở bệnh nhân cường giáp gây ra bởi u tuyến yên tiết TSH là nồng độ TSH huyết thanh bình thường hoặc cao và nồng độ T3 và T4 toàn phần lẫn tự do cao.

* Nguồn: Chẩn đoán và điều trị suy giáp của Tiến sĩ Nguyễn Huy Thông - Bộ môn Khớp và Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y

https://www.benhvien103.vn/vanban/CHAN_DOAN_VA_DIEU_TRI_SUY_GIAP.pdf

 

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Nguyên nhân của suy giáp tiên phát

+ Nguyên nhân tại tuyến giáp:

• Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto giai đoạn muộn: là loại viêm giáp trạng tăng lympho bào, có sự thâm nhiễm lympho tế bào vào tổ chức giáp trạng và có kháng thể kháng giáp trạng

• Tuyến giáp teo ở phụ nữ mãn kinh

• Viêm tuyến giáp bán cấp tái phát nhiều lần

• Những khiếm khuyết bẩm sinh trong tổng hợp và bài tiết hormon giáp trạng

• Rối loạn sinh tổng hợp tuyến giáp tổng hợp muộn

• Rối loạn chuyển hóa Iod 

• Không có tuyến giáp

+ Nguyên nhân do điều trị:

• Sau phẫu thuật tuyến giáp (cắt quá nhiều hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp)

• Sau điều trị bằng Iod 131 hoặc bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp quá liều

- Nguyên nhân suy giáp thứ phát:

+ Khối u lành tính hoặc ác tính của tuyến yên

+ Sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương tuyến yên

+ Hoại tử tuyến yên do mất máu sau đẻ

+ Chiếu tia xạ vào vùng tuyến yên

+ Rối loạn chức năng vùng dưới đồi

 * Nguồn: chẩn đoán và điều trị suy giáp Khoa Nội tiết -  Bệnh viện Bạch Mai

https://fr.slideshare.net/thinhtranngoc98/chn-on-v-iu-tr-suy-gip

 

VI. Các xét nghiệm cận lâm sàng

1. Xét nghiệm cơ bản:

- Siêu âm tuyến giáp: siêu âm tuyến giáp bằng đầu dò 7.5 hoặc 10 Hz, tuyến giáp teo nhỏ hoặc không quan sát được nhu mô tuyến giáp trên siêu âm (trong các trường hợp suy giáp sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp), đậm độ nhu mô tuyến giảm âm, có thể có nhiều xơ hóa (do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto)

- Công thức máu: thường có thiếu máu, hồng cầu bình thường hoặc to

- Sinh hóa máu: 

• FT4, TSH

• Cholesterol, Triglycerid: tăng

• Glucose, Na: giảm

- Siêu âm tim: phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim

- Chụp XQ tim phổi: bóng tim to do thâm nhiễm cơ tim, có thể tràn dịch màng tim

- Điện tâm đồ: nhịp chậm xoang, QRS điện thế thấp lan tỏa ở tất cả các chuyển đạo.

 

2. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy giáp

a. Suy giáp tiên phát:

- Anti-TPO thường tăng trong suy giáp tiên phát do viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto

b. Suy giáp thứ phát:

- Phải định lượng các hormon tuyến thượng thận và tuyến sinh dục vì có thể suy giáp nằm trong bệnh cảnh suy đa tuyến

- Chụp MRI sọ não để phát hiện khối u tuyến yên (trong một số trường hợp nghi ngờ do nguyên nhân tuyến yên)

* Nguồn: chẩn đoán và điều trị suy giáp Khoa Nội tiết -  Bệnh viện Bạch Mai

https://fr.slideshare.net/thinhtranngoc98/chn-on-v-iu-tr-suy-gip

 

VII. Điều trị

1. Mục tiêu điều trị:

- Phục hồi chức năng bình thường của tuyến giáp bằng sử dụng hormone tuyến giáp tổng hợp đường uống (T4, levothyroxine). 

- Cải thiện các triệu chứng lâm sàng của suy giáp một cách phù hợp. 

- Bình thường hóa nồng độ hormone. 

• Suy giáp tiên phát: bình thường hóa nồng độ TSH huyết thanh (kiểm soát nồng độ TSH trong giới hạn bình thường, xấp xỉ 0,5 đến 5,0 mU/L). 

• Suy giáp thứ phát: duy trì nồng độ FT4 gần điểm giữa của khoảng tham chiếu bình thường. 

- Giảm kích thước bướu giáp (nếu có). 

- Tránh điều trị quá mức (dẫn đến cường giáp do thuốc – giả cường giáp).

 

2. Tiếp cận điều trị:

- Tất cả bệnh nhân suy giáp tiên phát hoặc trung ương điển hình bắt buộc phải điều trị (không phụ thuộc vào triệu chứng), trừ trường hợp suy giáp thoáng qua (suy giáp sau viêm tuyến giáp không đau hoặc viêm tuyến giáp bán cấp) hoặc suy giáp tự hồi phục (suy giáp do thuốc mà đã dừng thuốc gây suy giáp). 

- Không nên chỉ định hormone tuyến giáp cho những cá thể có chức năng tuyến giáp bình thường về mặt sinh hóa và không có các triệu chứng lâm sàng (ví dụ, như mệt mỏi, tăng cân, trầm cảm). 

 

3. Điều trị cụ thể:

a. Bệnh nhân không có bệnh lý mạch vành

- Có thể điều trị ngoại trú

- Liều tấn công ban đầu tương đối cao: Levothyrox 1÷2 microgam/kg/ngày (trung bình 1,6 microgam/kg/ngày). Tăng liều từ từ khoảng 25÷50 microgam/kg mỗi 2 tuần cho tới khi đạt mục tiêu (TSH bình thường). Rồi duy trì liều ổn định. Lưu ý phát hiện triệu chứng quá liều là triệu chứng cường giáp.

- Theo dõi: cần định lượng TSH 3-6 tuần sau lần chỉnh thuốc cuối cùng.

b. Bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc nghi ngờ bệnh lý mạch vành

- Nên điều trị tại các cơ sở y tế

- Trước khi điều trị hormon thay thế cần kiểm tra và điều trị thiếu máu (nếu có), tăng liều thuốc điều trị đau thắt ngực đang dùng, nếu không có chống chỉ định thì dùng thuốc chẹn beta - giao cảm chọn lọc, chỉnh liều cho phù hợp chức năng tim.

- Điều trị suy giáp: nên bắt đầu với Levothyrox liều tối thiểu (12,5 microgam/ngày), tăng liều từ từ 12,5 microgam/tuần hoặc thậm chí thấp hơn

- Theo dõi:

• Về tim mạch: triệu chứng đau thắt ngực, điện tâm đồ hằng ngày. Định lượng men tim 2 lần/tuần

• Theo dõi công thức máu: nếu có thiếu máu

• Nếu có xuất hiện đau thắt ngực khi tăng liều hormon thay thế cần làm điện tâm đồ, định lượng men tim, tăng liều thuốc chống đau thắt ngực, ngừng tăng hormon thay thế

 

c. Điều trị phụ nữ suy giáp có thai

- Khi có thai thì liều thuốc phải tăng 20-25% so với lúc chưa có thai

- Cần theo dõi kỹ bệnh, chỉ số FT4, TSH trong kỳ đầu của thai kỳ đặc biệt là quý đầu của thai kỳ vì đây là khoảng thời gian thai nhi chưa có tuyến giáp nhưng lại có nhu cầu lớn về hormon phát triển trí tuệ.

- Bệnh nhân cần đi khám lại hàng tháng để chỉnh liều, mục tiêu là TSH<2 microU/ml ở các bệnh nhân suy giáp tại tuyến

- Sau đẻ, bệnh nhân trở lại uống liều như trước khi có thai.

 

d. Điều trị hôn mê suy giáp

- Bệnh nhân cần được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

- Trường hợp giảm thông khí, giảm O2 cần được theo dõi và xét đặt nội khí quản, thở máy, sưởi ấm cho bệnh nhân

- Ngày đầu tiên có thể cho 200 mg hydrocortisone/ngày, tiêm tĩnh mạch

- Tiêm LT-4 đường tĩnh mạch: lúc đầu 300-400 microgam mỗi 6-8 giờ, sau đó 100-200 microgam/ngày, tùy theo đáp ứng với điều trị sau đó. Nếu không có thì cho uống hoặc bơm qua sonde dạ dày.

* Nguồn: chẩn đoán và điều trị suy giáp Khoa Nội tiết -  Bệnh viện Bạch Mai

https://fr.slideshare.net/thinhtranngoc98/chn-on-v-iu-tr-suy-gip