1. Đại cương:

• Đám rối tĩnh mạch trĩ là cấu trúc mạch máu bình thường ở ống hậu môn, bao gồm các mạch máu thông nối với máu tạo thành hai đám rối – tĩnh mạch trĩ trên và tĩnh mạch trĩ dưới. 

• Trong trường hợp sinh lý bình thường, đám rối tĩnh mạch trĩ có vai trò đệm đỡ vùng ống hậu môn trong hoạt động đi tiêu. Khi mạch máu của đám rối trĩ bị phình giãn quá mức thì gọi là bệnh trĩ. Bệnh trĩ là một bệnh phổ biến, có các đặc điểm dịch tễ rất riêng biệt, liên quan mật thiết các yếu tố nguy cơ trong thói quen sống hằng ngày.

• Trĩ là các tĩnh mạch giãn quá mức của đám rối trĩ ở ống hậu môn. 

• Các triệu chứng điển hình bao gồm tăng kích thích cảm giác và chảy máu. 

• Trĩ tắc mạch thường đau đớn. 

• Chẩn đoán bằng kiểm tra kỹ và soi hậu môn. 

• Các phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu là điều trị triệu chứng tuỳ theo phân độ trĩ; bằng băng cao su, liệu pháp tiêm xơ, quang đông hồng ngoại, hoặc đôi khi phẫu thuật.

2. Dịch tễ:

a, Tần suất bệnh trĩ:

• Dựa trên kết quả của một số nghiên cứu ban đầu cho thấy: 

- Nước ngoài: Tần suất mắc bệnh thống kê ở những người trên 50 tuổi là khoảng 50%. Bệnh hiếm gặp ở những người dưới 20 tuổi.

- Việt Nam: Điều tra dịch tễ học tại Thành Phố Hồ Chí Minh của tác giả Trần Thiện Hoài thực hiện năm 2006, khảo sát ngẫu nhiên các đối tượng trên 50 tuổi: Tỷ lệ hiện mắc bệnh trĩ nội và bệnh trĩ ngoại trong cộng đồng là 25,13%. Nam có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,36 lần so với nữ. Nhóm tuổi mắc trĩ cao nhất trong mẫu nghiên cứu là 65-69 tuổi và có sự giảm nhẹ tỷ lệ sau tuổi 75.

b, Yếu tố nguy cơ:

• Thường gặp nhất là táo bón và các bệnh lý hô hấp mạn tính gây ho nhiều

• Thói quen ngồi nhiều

• Tiêu chảy kéo dài

• Có thai

• Di truyền

• Các bệnh lý tim và gan, đặc biệt là xơ gan

• Ngoài ra còn có một số yếu tố có liên quan đến khởi phát hay làm nặng các triệu chứng của bệnh trĩ: lớn tuổi, các khối u vùng chậu, tiểu khung, khối u phần phụ, sử dụng các loại thuốc chống đông hay các thuốc chống kết tập tiểu cầu. 

Tuy nhiên vẫn còn chưa có bằng chứng đầy đủ về sự tương quan rõ ràng về các đặc điểm dịch tễ của bệnh trĩ và các yếu tố nguy cơ kể trên.

3. Sinh bệnh học:

• Sinh lý bệnh chính xác của sự phát triển bệnh trĩ vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Nhiều năm trước, sinh lý bệnh của bệnh trĩ được giải thích dựa trên lý thuyết về giãn tĩnh mạch trong ống hậu môn. Tuy nhiên, hiện tại lý thuyết này đã lỗi thời. 

• Bệnh trĩ và giãn tĩnh mạch hậu môn – trực tràng đã được chứng minh là hai bệnh lý hoàn toàn riêng biệt. Quan điểm hiện đại cho rằng sinh lý bệnh của bệnh trĩ có liên quan đến sự rối loạn sinh sản của lớp đệm hậu môn. Đệm hậu môn có bản chất là lớp hạ niêm mạc ở ống hậu môn dày lên, chứa nhiều mạch máu, mô liên kết cũng như mô đàn hồi. Đệm hậu môn có tác dụng đóng khít hậu môn, kiểm soát sự thoát ra của phân và hơi.

• Sự khác nhau giữa bệnh trĩ và giãn tĩnh mạch hậu môn - trực tràng:

a, Thuyết cơ học:

• Đám rối tĩnh mạch nằm ở tầng sâu của lớp dưới niêm mạc và được giữ tại chỗ bởi các mô sợi cơ đàn hồi (dây chằng Park).

• Khi tuổi tác tăng lên thì các mô sợi cơ đàn hồi của hiện tượng thoái hóa keo chùng nhão dần, mô trở nên lỏng lẻo bất thường. Tình trạng này làm cho đám rối tĩnh mạch di chuyển nhiều hơn mỗi khi áp lực trong xoang bụng tăng lên do táo bón hay do rối loạn đi cầu gây trĩ nội sa. Điều này giải thích cho triệu chứng điển hình của trĩ là sa trĩ. 

• Thuyết này có thể giải thích tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao hơn ở một số gia đình do sự mỏng manh có tính di truyền mô sợi cơ đàn hồi này.

b, Thuyết huyết động học:

• Trong lớp dưới niêm mạc của phân thấp trực tràng và của ống hậu môn có rất nhiều khoang mạch. Vách của các khoang mạch này chỗ dày chỗ mỏng tạo nên các loại các tổ chức hang, ở đây có sự thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch.

• Các búi tĩnh mạch nằm ở dưới lớp niêm mạc trong ống hậu môn không đối xứng nhau và nằm ở các vị trí 4, 7 và 11 giờ lại có tính cách cương cử nên có chức năng của một cái đệm, có vai trò trong khép kín hậu môn và giữ cho đi cầu tự chủ.

• Thuyết huyết động học: Thuyết huyết động học cho rằng, trĩ có nguyên nhân từ sự mở ra thất thường của các shunt động – tĩnh mạch trong hệ thống vi tuần hoàn của ống hậu môn. Sự mở ra này có nguyên nhân từ một số kích thích, làm cho các mô không được nuôi dưỡng, từ đó gây tăng áp lực trong đám rối tĩnh mạch trĩ, làm phình giãn tĩnh mạch.

• Trái: Shunt động tĩnh – mạch đóng bình thường. Phải: Shunt động – tĩnh mạch mở bất thường.

4. Phân loại:

• Theo vị trí giải phẫu, trĩ được phân loại thành trĩ nội (búi trĩ xuất phát từ trong ống hậu môn) và trĩ ngoại (búi trĩ xuất phát từ ngoài ống hậu môn). Trĩ hỗn hợp là trĩ có búi trĩ xuất phát từ cả trong và ngoài ống hậu môn.

- Trĩ ngoại: Búi trĩ xuất phát phía dưới đường lược (hay còn gọi là đường hậu môn-trực tràng), được phủ bởi lớp biểu mô vảy và nằm bên dưới lớp da bao quanh hậu môn.

- Trĩ nội: Búi trĩ xuất phát phía trên đường lược và búi trĩ được bao phủ bởi niêm mạc và lớp biểu mô chuyển tiếp. Được lót bằng niêm mạc trực tràng. Trĩ thường xảy ra ở các vùng trước-phải, sau-phải, bên-trái. Trĩ có ở cả người lớn và trẻ em.

• Trĩ nội bao gồm bốn phân độ:

- Trĩ nội độ 1: Búi trĩ nằm trong ống hậu môn.

- Trĩ nội độ 2: Búi trĩ nằm trong ống hậu môn, sa búi trĩ xảy ra khi đi đại tiện, nhưng có thể tự tụt vào trong được.

- Trĩ nội độ 3: Búi trĩ nằm trong ống hậu môn, sa búi trĩ xảy ra khi đi đại tiện, ngồi xổm, làm việc nặng, đi lại nhiều, không thể tự tụt vào trong, phải dùng tay đẩy mới vào được.

- Trĩ nội độ 4: Sa búi trĩ xảy ra thường xuyên nên búi trĩ thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Búi trĩ to và gần như không thể ấn vào trong được.

• Trĩ ngoại: Trĩ ngoại không được phân độ trĩ thành các cấp độ như trĩ nội mà chia thành các giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Búi trĩ lòi ra bên ngoài hậu môn, có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy. Búi trĩ không gây đau hay chảy máu, đôi khi người bệnh sẽ cảm thấy hơi cộm, ngứa ở hậu môn.

- Giai đoạn 2: Búi trĩ lòi ra ngoài, lớn hơn búi trĩ ở giai đoạn 1 và kèm theo các búi tĩnh mạch ngoằn ngoèo do bị lồi ra khỏi hậu môn. Trong giai đoạn này, khi bệnh nhân sẽ cảm thấy đau đớn, khó chịu, chảy máu khi đại tiện, nếu không vệ sinh sạch sẽ rất dễ xảy ra tình trạng viêm nhiễm ở khu vực hậu môn. Bên cạnh đó, ở giai đoạn này bệnh nhân có thể phải đối diện nguy cơ gặp biến chứng sa nghẹt, hoại tử, rất đau đớn và mất nhiều thời gian để phục hồi.

- Giai đoạn 3: Búi trĩ phát triển to, làm nghẹt, tắc hậu môn. Ở giai đoạn này, người bệnh sẽ thường xuyên có cảm giác đau đớn và chảy máu đỏ tươi khi đại tiện. Đối với những trường hợp nặng, người bệnh còn có thể bị thiếu máu và nứt kẽ ở hậu môn. Bên cạnh đó, người bệnh cũng thường xuyên cảm thấy ngứa ngáy ở khu vực hậu môn do tình trạng rỉ dịch, có mùi hôi khó chịu, nếu không vệ sinh đúng cách có thể gây ra tình trạng viêm nhiễm, rất nguy hiểm.

- Giai đoạn 4: Đây là giai đoạn cuối cùng và là giai đoạn nguy hiểm nhất của bệnh. Kích thước búi trĩ tăng lên, sưng to, viêm nhiễm gây ngứa ngáy, lở loét. Khi bệnh trĩ ngoại tiến triển tới giai đoạn 4 mà không được điều trị đúng cách, người bệnh sẽ thường xuyên cảm thấy đau đớn và khó chịu. Cơn đau nghiêm trọng hơn khi người bệnh đứng, ngồi lâu hoặc khi đi lại do cọ xát với trang phục. Cùng với đó tình trạng chảy máu khi đi đại tiện cũng trở nên nghiêm trọng hơn, máu có thể bắn thành tia hoặc liên tục nhỏ giọt.

• Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm trên đường lược, trĩ ngoại nằm dưới đường lược. Đường lược được dính vào cơ thắt trong bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng Parks đủ sức phân cách giữa trĩ nội và trĩ ngoại, chúng hợp lại với nhau thành trĩ hỗn hợp.

• Trĩ vòng: Khi các búi trĩ hỗn hợp lớn dần lên liên kết với nhau bởi các búi trĩ phụ tạo thành vòng.

• Trĩ biến chứng:

- Trĩ ngoại tắc mạch: Nhìn thấy da căng phồng có thể thấy một diện nhỏ màu tím, ấn thấy cứng và rất đau.

- Trĩ nội tắc mạch: Khi thăm khám hậu môn trực tràng, ngón trỏ miết nhẹ vào thành ống hậu môn có cảm giác như sờ được những cục cứng nằm ở bất kỳ vị trí nào xung quanh ống hậu môn, ấn rất đau.

- Trĩ hỗn hợp sa nghẽn: Chẩn đoán rất dễ dàng, bệnh nhân rất đau đớn, nhìn thấy một khối từ vòng nằm ngoài ống hậu môn, phù nề, màu tím sẫm, khối trĩ sa nghẽn nếu không xử trí sẽ bị hoại tử, nhiễm trùng.

• Trĩ triệu chứng:  Thường thấy trong các trường hợp:

- Hội chứng tăng áp lực lên tĩnh mạch cửa, các đám rối trí có sự thông nối giữa 2 hệ thống tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch cửa. Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên các đám rối tĩnh mạch trĩ dãn ra tạo thành trĩ.

- Ung thư hậu môn trực tràng: Khi khối u ở ống hậu môn hay phần thấp của bóng trực tràng phát triển to có thể chèn ép máu ống hậu môn trở về làm các đám rối tĩnh mạch trĩ dãn ra tạo thành trĩ.

- Trĩ thai kỳ: Ở những tháng cuối thai kỳ do túi thai lớn chèn ép máu tĩnh mạch trở về làm cho các đám rối tĩnh mạch trĩ dãn ra tạo thành trĩ.

5. Triệu chứng:

a, Triệu chứng toàn thân

• Phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện gì dù chảy máu thường xuyên nhưng với số lượng ít.

• Thiếu máu: thi thoảng sẽ gặp tình trạng bệnh nhân thiếu máu rất nặng với dung tích hồng cầu dưới 10%.

• Gặp tình huống BN thiếu máu nặng thì ta cần chú ý đến các bệnh lý khác về huyết học hay xuất huyết đường tiêu hóa trên và dưới.

b, Triệu chứng cơ năng

1, Chảy máu

• Có sớm nhất và thường gặp nhất.

•  Ban đầu có thể thấy một lượng kín đáo máu đỏ tươi trên giấy vệ sinh hoặc trong bồn cầu.

• Về sau khi rặn nhiều thì máu chảy thành giọt hay thành tia. Nặng hơn là khi ngồi xổm cũng chảy máu.

2, Sa trĩ

• Thường gặp nhất.

• Tùy theo mức độ sa mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.

• Trĩ sa độ 2 thì không gây phiền hà nhiều.

• Trĩ sa độ 3 thì khó chịu trong việc đi cầu, đi lại nhiều, làm việc nặng.

• Trĩ sa độ 4 thì thường xuyên khó chịu

3, Khác

• Ngứa hoặc kích thích ở vùng hậu môn do dịch nhầy từ sự bài tiết của niêm mạc ống hậu môn.

• Người mắc bệnh trĩ thường bị đau hoặc khó chịu, dao động từ không đau, đau ít đến rất đau do nứt hậu môn, tắc hoặc nghẹt.

• Người bệnh cũng có thể bị sưng vùng quanh hậu môn.

• Người bị trĩ có thể có một khối nhô lên gần hậu môn, rát hoặc đau (có thể là huyết khối tại búi trĩ).

c, Triệu chứng thực thể

• Tư thế khám hậu môn:

• Nhìn:

- Trĩ ngoại nằm ở ngoài, da chung quanh lỗ hậu môn phồng, căng bóng, dưới lớp da căng bóng có thể thấy màu xanh của các tĩnh mạch nổi.

- Trĩ nội nhiều búi, phủ niêm mạc.

- Các dấu hiệu khác viêm da quanh hậu môn, chất nhầy hay tràm, condyloma …

• Sờ: Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp. Có khi có tắc mạch xơ, có cảm giác những cục cứng nhỏ như hạt tấm ấn rất đau.

• Thăm hậu môn trực tràng:

- Khó phát hiện trĩ, chỗ niêm mạc phồng lên khi ấn vào mất đi.

- Là động tác cần thiết để có thể phát hiện được các biến chứng của trĩ như tắc mạch hay ung thư.

- Chú ý đến trương lực của cơ vòng hậu môn khi bệnh nhân rặn cũng như lúc nghỉ. Khi rút ngón tay ra cần lưu ý đến các chức dịch dính trên găng như máu, mủ, chất nhầy…

• Soi hậu môn trực tràng:

- Thấy rõ tình trạng các búi trĩ đó là những chỗ niêm mạc phồng lên thẫm màu hơn thường nằm ở các vị trí 4, 7 và 11 giờ.

- Là phương pháp tốt nhất, có giá trị nhất để chẩn đoán trĩ nội độ 1, giúp phát hiện thương tổn đến nứt hậu môn bắt buộc để phát hiện phân biệt với ung thư bóng trực tràng và ung thư đoạn dưới đại tràng chậu hông (do thực tế dễ nhầm lẫn vì cũng có triệu chứng đi cầu ra máu).

6. Chẩn đoán:

a, Chẩn đoán xác định:

Căn cứ vào các triệu chứng chính

• Chảy máu trực tràng: là triệu chứng phổ biến của trĩ: Màu sắc máu, lượng máu, ra rỉ rả hay ồ ạt?

• Búi trĩ nội sa ra ngoài: thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện hình ảnh gì?

• Thăm khám lâm sàng: Nhìn, sờ, thăm trực tràng sờ thấy gì? Rắn chắc hay mềm? Bệnh nhân có cảm giác đau trước và trong khi BS thăm khám không? Tính chất đau như thế nào?

• Cận lâm sàng: nội soi hậu môn trực tràng phát hiện hình ảnh gì?

 

b, Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt bệnh trĩ với nứt kẽ hậu môn, ung thư trực tràng, viêm loét trực tràng, polyp trực tràng và sa trực tràng (trong trường hợp trĩ nội sa ra ngoài).

• Chảy máu trực tràng: có thể thấy ở các bệnh:

• Polyp/Đa polyp: Qua thăm khám lâm sàng và CLS nội soi hậu môn trực tràng.

• Viêm loét đại tràng - Trực tràng chảy máu:  Qua thăm khám lâm sàng và CLS nội soi hậu môn trực tràng.

• Ung thư bóng trực tràng và ung thư ống hậu môn:  Qua thăm khám lâm sàng và CLS, cần làm thêm Giải phẫu bệnh.

• Lỵ, bệnh Crohn, lồng ruột,...

• Búi trĩ nội sa ra ngoài: Cần phân biệt với sa trực tràng (thăm trực tràng, nội soi hậu môn trực tràng và Xquang đại tràng có tiêm cản quang).

7. Biến chứng:

Bệnh trĩ có thể diễn ra ở một giai đoạn hoặc kéo dài suốt đời. Có người từng bị trĩ mà không biết mình mắc bệnh. Phần lớn, người bệnh chỉ đến bệnh viện khi búi trĩ đã lớn, cọ xát, chảy máu, đau rát. Song việc điều trị trĩ ở giai đoạn nặng khó hơn do trĩ lâu ngày, biến chứng:

• Thiếu máu: do hậu môn thường xuyên chảy máu dẫn đến suy giảm hồng cầu trong máu khiến người bệnh kiệt sức, suy nhược, có khi phải truyền máu.

• Trĩ sa nghẹt: búi trĩ lòi ra ngoài hậu môn và không thể tụt vào trong có thể gây tắc các mạch máu, có thể dẫn đến biến chứng hoại tử búi trĩ.

• Tắc mạch: khi tình trạng máu lưu thông bị ứ trệ thì cục máu đông hình thành trong mạch máu của búi trĩ. Biến chứng này gây đau, có thể hoại tử.

• Viêm loét, nhiễm trùng: có thể viêm da quanh hậu môn, viêm nhú hoặc viêm khe gây ngứa ngáy, đau rát vùng hậu môn. Nhiễm trùng xảy ra khi có loét hoặc hoại tử búi trĩ, làm vết thương tiếp xúc với phân chứa lượng lớn vi trùng.

• Ung thư đại trực tràng: người bị bệnh trĩ có nguy cơ ung thư đại trực tràng gấp 2,9 lần. Việc điều trị trĩ giúp giảm 50% nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng.