VIÊM RUỘT THỪA

1. ĐẠI CƯƠNG 

• Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng. Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm khoảng 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại bệnh viện Việt Đức.

• Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó giảm dần theo tuổi và không hiếm gặp ở người già. Tỉ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3 , sau đó giảm dần và ở người già là 1/1. Cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau bụng.

• Triệu chứng lâm sàng của bệnh rất đa dạng và thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên có thể dễ nhầm với bệnh khác dẫn đến chẩn đoán muộn.

• Cho tới nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào các thăm khám lâm sàng, tất cả các phương pháp cận lâm sàng đều chỉ có giá trị tham khảo.

• Điều trị viêm ruột thừa chỉ có 1 phương pháp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ trước khi nó vỡ hoặc hoại tử.

• Việc phòng các biến chứng của viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng cách phát hiện sớm bệnh trước những trường hợp đau bụng vùng hố chậu phải.

2. GIẢI PHẪU 

• Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, gặp manh tràng ở chỗ tụ lại của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3cm (Có thể dùng vị trí này để xác định gốc ruột thừa). Gốc ruột thừa nằm hằng định với manh tràng, phần đầu ruột thừa thay đổi tùy người nhưng phần lớn nằm trong phúc mạc ( khoảng 5% nằm ngoài).

• Ruột thừa bình thường ở người lớn có chiều dài khoảng từ 8-10cm. Thành của ruột thừa bao gồm lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng bao gồm lớp dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng , lớp cơ vòng nằm ở bên trong và nối tiếp với các cơ vòng của manh tràng. Lớp dưới niêm mạc của ruột thừa gồm rất nhiều các nang bạch huyết, chỉ có rất ít khi mới sinh, chúng phát triển mạnh từ 12- 20 tuổi, từ 30 tuổi trở đi những nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi. Lòng của ruột thừa hẹp, được lợp bởi lớp tế bào biểu mô đại tràng.

• Trong một số trường hợp đảo ngược phủ tạng , ruột thừa nằm ở hố chậu trái.

3. SINH LÝ BỆNH 

• Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc . Nguyên nhân chính là do quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa. Ngoài ra còn gặp do: kí sinh trùng, sỏi, dị vật,...

• Khi lòng ruột thừa bị tắc sẽ gây ứ đọng dịch tiết, dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột, ứ trệ tuần hoàn , vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ.

• Các giai đoạn của quá trình viêm ruột thừa:

• Giai đoạn đầu gây viêm, phù nề và có những ổ loét ở niêm mạc ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố chậu phải, ruột thừa sưng to, mất bóng, mạch máu giãn to. Đây là viêm ruột thừa sung huyết.

• Nếu viêm tiếp tục phát triển thì càng làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng, vi khuẩn phát triển ra thành ruột thừa. Khi mổ sẽ thấy trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ.

• Nếu mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối vì nhiễm vi khuẩn yếm khí sẽ dẫn tới hoại tử. Trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay ruột thừa có màu cỏ úa, mủn nát.

• Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh như ruột, mạc nối và phúc mạc thành bụng dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa. Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể.

• Hoặc trong một số trường hợp viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh cũng phản ứng tạo ra lớp bảo vệ hình thành đám quánh ruột thừa.( Viêm phúc mạc toàn thể, ổ áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa được coi là biến chứng nếu viêm ruột thừa không được phát hiện sớm và xử lí trong 48 giờ đầu)

 

4. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể trên rốn hay quanh rốn rồi khu trú dần ở vùng hố chậu phải.

• Nôn, buồn nôn là dấu hiệu hay gặp ( nhất là trẻ em).

• Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, táo bón, ỉa chảy ,..

• Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, sốt.

2. Triệu chứng thực thể

• Sốt 37,5-38 độ

• Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.

• Cần khám nhẹ nhàng từ vùng không đau tới vùng đau để phát hiện các dấu hiệu bất thường:

• Phản ứng thành bụng: khám nhẹ vùng hố chậu phải thấy cơ thành bụng căng hơn những vùng khác của ổ bụng. Càng ấn sâu xuống cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra.

• Cảm ứng phúc mạc

• Hội chứng nhiễm trùng (Toàn thân & Tại chỗ)

• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

• Tìm các điểm đau:

• Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn.

• Điểm Lanz: đường nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên.

• Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

• Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng.

 

• Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải: thường là dấu hiệu của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.

• Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: Bệnh nhân rất đau khi chạm vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.

• Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải.

• Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái.

• Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.

3. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu > 10000/ mm3 , chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương ruột thừa, một số người già số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường.

• Xquang: chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì bất thường. Riêng trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước-hơi của các quai ruột non hố chậu phải.

• Siêu âm: có thể thấy ruột thừa to, có dịch quanh ruột thừa nhưng chưa có tiêu chuẩn rõ ràng.

• Chụp cắt lớp vi tính: ruột thừa viêm, có dịch quanh ruột thừa.

• Soi ổ bụng trong những trường hợp khó.

  5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng:

• Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: do dịch tiêu hóa từ ổ loét thủng chảy xuống hố chậu phải gây ra đau. Cơn đau bắt đầu đột ngột, dữ dội vùng trên rốn. Bao giờ cũng có co cứng và đau dù kín đáo ở trên rốn. Khi mổ thấy ruột thừa viêm không rõ, có dịch nhớt và có thể thấy thức ăn đọng ở hố chậu phải thì nên nghĩ tới và tìm xem có thủng ổ loét dạ dày-tá tràng không.  

• Viêm túi mật cấp: bệnh nhân đau hạ sườn phải kèm theo sốt rét run. Khám vùng hạ sườn phải đau, có thể sờ thấy túi mật to.

• Viêm tụy cấp.

• Ở trẻ em: phân biệt với lồng ruột, viêm túi thừa Meckel, viêm hạch mạc treo,..

• Ở người già: phân biệt với tắc ruột, u manh tràng.

2. Bệnh lý do tiết niệu

• Cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu: dễ nhầm nhất với viêm ruột thừa sau manh tràng. Bệnh nhân thường đau vùng thắt lưng phải kèm theo có rối loạn tiểu tiện như : đái buốt, đái rắt, tiểu đục hay có máu,..

• Viêm cơ đáy chậu bên phải: bệnh nhân đau vùng hố chậu phải kèm theo có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu : gấp chân phải vào bụng , không thể duỗi ra vì đau. Khi cố kéo duỗi chân phải , khối cơ lưng tương ứng sẽ co căng và đau.

3. Một số bệnh nội khoa 

       Viêm thùy dưới phổi phải, sốt do virus có thể gây đau lan sang hố chậu phải.

4. Bệnh lý sản phụ khoa ở phụ nữ

       Viêm ruột thừa dễ nhầm với những bệnh sản phụ khoa như : viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể,... Vì vậy thầy thuốc cần thăm khám kĩ để tránh nhầm lẫn.

• Viêm phần phụ: thường thấy đau ở 2 bên, điểm đau của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

• Chửa ngoài tử cung: chậm kinh, đau bung một bên hố chậu, rong huyết. Xét nghiệm HCG (+), siêu âm không thấy túi ối trong buồng tử cung.

6. ĐIỀU TRỊ

• Là một cấp cứu ngoại khoa điển hình. “Dễ nhất - nhưng cũng là Khó nhất”.

• Viêm ruột thừa đến sớm trong 24 giờ chưa vỡ: mổ nội soi hoặc mổ kinh điển theo đường mổ Mc Burney ở vùng hố chậu phải để cắt ruột thừa. Thành bụng được đóng theo các lớp giải phẫu.

• Biến chứng viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ: Đường mổ theo đường trắng cạnh rốn bên phải hoặc đường mổ giữa dưới rốn. Đường mổ đủ rộng và phải sạch. Đóng thành bụng một lớp, để hở da. Có thể mổ nội soi nhưng phải đảm bảo làm sach ổ bụng.

• Áp xe ruột thừa: trích dẫn lưu ổ mủ, ruột thừa sẽ mổ cắt sau 3-6 tháng. Với áp xe ruột thừa trong ổ bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ áp xe , cắt ruột thừa ngay.

• Duy nhất trường hợp đám quánh ruột thừa không mổ mà điều trị tích cực và theo dõi. Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng.

 

7. PHÁT HIỆN SỚM VIÊM RUỘT THỪA

• Phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, tuyên truyền hướng dẫn cho nhân dân biết các dấu hiệu nghi ngờ để đến khám bệnh tại các cơ sở y tế.

• Thầy thuốc khám bệnh ban đầu cần sớm nhận biết các triệu chứng, không lạm dụng thuốc giảm đau, kháng sinh, đồng thời gửi bệnh nhân đến cơ sở ngoại khoa sớm là cách tốt nhất để giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của bệnh.

 

***Nguồn : 

• Trịnh Văn Tuấn (2006). Viêm ruột thừa, Bài giảng bệnh học ngoại khoa (trang 7-15 , tập 1). Việt Nam: Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

• Đại học Y Dược Huế. Viêm phần phụ, Sản phụ khoa ( trang 286- 291). Việt Nam: Đại học Y Dược Huế.