5. Các thể lâm sàng

5.1. Thể lâm sàng theo cơ chế tắc

5.2. Thể lâm sàng theo vị trí tắc

5.3. Thể lâm sàng theo nguyên nhân

5.3.1. Ở trẻ sơ sinh

Các nguyên nhân liên quan tới các dị tật bẩm sinh: teo ruột, không có lỗ hậu môn, phình đại tràng bẩm sinh...

5.3.2. Ở trẻ còn bú

Lồng ruột cấp thường gặp ở trẻ còn bú. 

- Trẻ được bú mẹ, bụ bẫm. 

- Khởi bệnh đột ngột, trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn và ỉa máu. 

- Khám bụng thường thấy khối lồng nằm ở dưới sườn phải, trên rốn hoặc dưới sườn trái. 

- Thăm trực tràng có máu. 

- Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia và chiếc bánh Sandwich. 

- Chụp đại tràng thấy cản quang có hình càng cua, đáy chén.

5.3.3. Nguyên nhân tắc ở ruột non

* Xoắn nghẹt ruột non:

- Do dây chằng hoặc các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng hoặc xoắn toàn bộ hay gần toàn bộ ruột non tự phát. 

- Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội 

- Đau bụng đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lưng

- Bụng trướng lệch, có phản ứng thành bụng

- Sờ nắn thấy một quai ruột căng, cố định và rất đau

- Dấu hiệu rắn bò (-)

- Thường có sốt nhẹ và tình trạng sốc sớm

- X quang: không có hình ảnh gì đặc biệt 

* Thoát vị thành bụng nghẹt:

- Khám lỗ thoát vị ở thành bụng như lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót. 

- Thấy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị.

* Tắc ruột do khối bã thức ăn:

- Hay gặp ở người già, rụng hết răng, người cắt dạ dày,... bệnh nhân có ăn thức ăn nhiều xơ (măng, xơ mít) hoặc quả chát (sim, ổi xanh, hồng...)

- Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình

- Xquang bụng có nhiều mức nước - hơi ở ruột non, có thể vẫn có hơi ở đại tràng.

* Tắc ruột do giun đũa:

- Sờ nắn bụng thấy búi giun như bó đũa, chắc, cong theo quai ruột, đau nhẹ. 

- Xquang thấy hình búi giun tạo ra các vệt dài hoặc lỗ chỗ khi cắt ngang búi giun. 

- Diễn biến: búi giun lỏng dần ra, bệnh nhân đại tiện được và hết tắc ruột

* Tắc do u ruột non:

- Thường có dấu hiệu Koenig. 

- Có thể sờ thấy khối u chắc nằm ở quanh rốn.

- CCLVT có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp tắc không hoàn toàn

5.3.4. Nguyên nhân tắc ở đại tràng

* Tắc ruột do ung thư đại - trực tràng:

- Tắc ruột do ung thư đại tràng trái và Tắc ruột do ung thư trực tràng:

 + Cơn đau bụng thường nhẹ

 + Nôn xuất hiện muộn hoặc chỉ buồn nôn

 + Bụng trướng dọc khung đại tràng và ít khi sờ thấy u

 + Đối với tắc ruột do ung thư trực tràng: thăm trực tràng có thể sờ thấy các khối u cách rìa hậu môn từ 10cm trở xuống

- Tắc ruột do ung thư đại tràng phải:

 + Bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ của tắc ruột non thấp

 + Sờ thấy khối u ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải

- Chụp X - quang bụng không chuẩn bị thấy nhiều mức nước - hơi

- Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u. 

* Xoắn đại tràng sigma:

- Gặp ở người trung tuổi trở lên, có tiền sử táo bón và những cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi. 

- Bụng rất trướng lệch

- Quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lên dưới sườn phải, không di động, gõ vang (tam chứng Vol Wahl). 

- Chụp bụng không chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim

* Xoắn manh tràng:

- Do đại tràng phải không dính vào thành bụng sau, thường gặp ở người trẻ, trong tiền sử đã có những cơn đau ở mạng sườn phải và tự khỏi. 

- Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải

- Nôn sớm và nhiều

- Bí trung đại tiện

- Bụng trướng lệch ở vùng phía trên bên trái, hình tròn hoặc hình oval

- Xquang bụng không chuẩn bị có hình một quai ruột giãn rất to, có mức nước - hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm ở giữa bụng.

5.3.5. Tắc ruột sớm sau mổ

- Xảy ra trong 4 - 6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng. Phân biệt ba loại tắc ruột:

6. Tiến triển và tiên lượng

- Tiến triển qua 4 giai đoạn

 + Giai đoạn bắt đầu: đau bụng dữ dội, nôn và trường hợp nghiêm trọng có thể xuất hiện sốc. Các dấu hiệu tắc đường ruột tại chỗ có thể thay đổi và hồi phục 

 + Giai đoạn 2: đau bụng thành cơn và chướng bụng ở đoạn ruột tắc, có thể nghe tiếng óc ách, nhu động ruột tăng và có thể thay đổi, hồi phục được sau chữa trị

 + Giai đoạn 3: giảm nhu động ruột, chướng bụng, đau bụng âm ỉ, không thành cơn và xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc, không thể tự hồi phục mà cần phải có phẫu thuật điều trị

 + Giai đoạn cuối: bụng chướng nhiều, nôn ói nhiều và bí trung đại tiện hoàn toàn,  mất nước, nhiễm độc, nhiễm trùng và có thể bị tử vong nếu không được điều trị.

- Trong xoắn ruột non và xoắn đại tràng phải: tổn thương ruột không hồi phục xảy ra sớm, sau 6 - 12 giờ với các dấu hiệu lâm sàng là sốc và phản ứng thành bụng lan nhanh →thái độ xử trí mổ cấp cứu nhanh khẩn trương khi nghi ngờ xoắn ruột

- Thiếu máu trong xoắn đại tràng sigma cũng xảy ra tương tự xoắn ruột non nhưng chậm hơn vì xoắn đại tràng sigma xảy ra từ từ, nhiều khi là xoắn không hoàn toàn và có thể tự tháo xoắn.

- Tắc ruột non do bít: diễn biến, chậm, từ từ và nặng dần. 

 + Giai đoạn muộn: cơn đau giảm dần, nôn nhiều và chất nôn như phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác. Bụng có dấu hiệu phản ứng và co cứng bụng, không còn tiếng động dịch chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột. 

 + Sau 24 - 36 giờ, có thể có dấu hiệu suy thận, suy tuần hoàn, các biến chứng phổi do hít phải dịch nôn. Trong quá trình tiến triển của bệnh có thể xảy ra các biến chứng xoắn ruột (các quai ruột giãn), thủng ruột.

- Tắc đại tràng thấp do ung thư:

 + Trong trường hợp tắc hoàn toàn

• Nếu van Bauhin đóng kín → phân và hơi trong đại tràng không trào lên hồi tràng → đại tràng giãn rất to → áp lực trong đại tràng rất cao → gây vỡ đại tràng (đường kính của đại tràng > 9cm)

• Nếu van Bauhin mở ra được → phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng → áp lực của đại tràng giảm xuống → nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn (ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ biến chứng vỡ vào ổ bụng cao)

+ Trong tắc đại tràng không hoàn toàn: dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình trạng tắc ruột

7. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tắc ruột cần phối hợp hồi sức trước, trong và sau mổ. Trừ trường hợp tắc ruột do xoắn, nghẹt cần mổ ngay. Cần chuẩn bị tốt nhưng không được kéo dài.

- Mục tiêu chính là lập lại lưu thông tiêu hóa, và nếu có thể thì giải quyết cả nguyên nhân gây tắc.

7.1. Tắc ruột cơ học

7.1.1. Chuẩn bị trước mổ

- Hút dạ dày qua ống sonde mũi dạ dày (đặt ống thông qua được môn vị để hút thì tốt hơn)

- Kháng sinh nếu nghi ngờ thiếu máu hay nhồi máu ruột (ví dụ, cephalosporin thế hệ 3, như cefotetan 2 g tiêm tĩnh mạch) trước khi phẫu thuật thăm dò

- Chống sốc trong trường hợp có biểu hiện sốc.

- Bồi phụ nước, truyền dịch (nước muối sinh lý 0,9% hoặc dịch Ringer lactat bù đủ khối lượng tuần hoàn) điện giải tốt nhất là dựa vào điện giải đồ

7.1.2. Phẫu thuật

- Gây mê toàn thân có nội khí quản và dùng thuốc dãn cơ. 

- Đường mổ tốt nhất là đường giữa trên dưới rốn. Tuy nhiên tùy theo nguyên nhân gây tắc có thể chọn đường mổ thích hợp.

- Thăm dò đầu tiên khi mở bụng là kiểm tra manh tràng, nếu manh tràng xẹp là tắc ruột non và manh tràng dãn là tắc đại tràng.

- Xử lý cụ thể: làm xẹp ruột bằng cách hút qua chỗ mở ruột khi giải quyết nguyên nhân (mở lấy bã thức ăn, búi giun..) hoặc dồn hút qua dạ dày

 + Tắc tá tràng ở người lớn: cắt bỏ

 + Tắc ruột non hoàn toàn: ưu tiên điều trị bằng nội soi ổ bụng sớm nếu bệnh nhân mất nước nghiêm trọng có thể trì hoãn 2 đến 3 giờ để cải thiện tình trạng thiếu dịch và lượng nước tiểu

 + Tắc nghẽn sớm sau phẫu thuật hoặc tắc nghẽn lặp đi lặp lại do dính: đặt nội khí quản đơn giản với một ống ruột dài 

+ Tắc ruột do u đại tràng: cắt bỏ một thì và lập lại lưu thông ruột, có hoặc không mở thông đại tràng hoặc mở thông hỗng tràng tạm thời, nếu không thể thực hiện được, nên mở thông ruột kết chuyển hướng kèm theo cắt bỏ có trì hoãn. Đôi khi, khối u có thể được cắt bỏ và mở thông ruột non hoặc mở thông hồi tràng; lỗ thông đó có thể được đóng lại sau đó. 

 + Tắc ruột do viêm túi thừa: cắt bỏ vùng liên quan nếu có thủng và viêm phúc mạc toàn ổ bụng. Cần phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột và mở thông đại tràng

 + Điều trị xoắn manh tràng: cắt bỏ và lập lại lưu thông ruột giữa đoạn di động và đoạn cố định của manh tràng ở vị trí bình thường của nó sau khi mở thông manh tràng ở những bệnh nhân thể trạng kém.

 + Xoắn đại tràng sigma: ống nội soi hoặc ống sonde trực tràng đủ dài thường có thể giải áp các quai ruột, và cắt bỏ và lập lại lưu thông ruột có thể được trì hoãn trong một vài ngày. Nếu không cắt bỏ hầu như không thể tránh khỏi tái phát.

7.2. Tắc ruột cơ năng

Điều trị tắc ruột bao gồm 

- Hút mũi dạ dày liên tục 

- Không dùng gì qua đường miệng

- Truyền dịch và chất điện giải qua đường tĩnh mạch, một lượng tối thiểu thuốc an thần và tránh dùng thuốc phiện và thuốc kháng cholinergic. 

- Duy trì nồng độ kali máu (> 4 mEq/L)

- Tắc ruột cơ năng, kéo dài > 1 tuần có thể có nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ học, nên xem xét nội soi thăm dò ổ bụng.

- Tắc ruột cơ năng ở đại tràng có thể được giải quyết bằng nội soi giải áp, rất hiếm phải cắt đại tràng.

8. Tài liệu tham khảo

- Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa: 20 - 34, 2013, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội