TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP - NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN (STEMI)

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN (STEMI)

---

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa cấp cứu

Tái tưới máu mạch vành là điều trị quan trọng và cần thực hiện sớm nhất có thể được song song với các điều trị nội khoa khác cho tất cả các người bệnh nhồi máu cơ tim cấp cỏ ST chênh lên bao gồm: tối ưu hóa điều trị nội khoa ban đầu và nhận diện những người bệnh nào cần được điều trị tái tưới máu sớm. Cần phát hiện sớm các biến chứng nguy hiểm như hạ huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp để có hướng xử lý thích hợp.

Người bệnh cần được:

• Nghỉ ngơi yên tĩnh tại giường
• Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp và SpO,
• Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương.

---

2. Oxy liệu pháp

Không nên sử dụng oxy một cách thường quy cho tất cả người bệnh nhồi máu cơ tim cấp. Chỉ nên cho thở oxy với người bệnh giảm oxy máu, phù phổi cấp hoặc cần phải thông khi cơ học. Dựa trên kết quả của hai nghiên cứu AVOID và DETO2X-AMI, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng oxy liệu pháp cho người bệnh nhồi máu cơ tim cấp có SpO, hay SaO,<90% hoặc PaO,<60 mmHg; không nên điều trị với oxy một cách thường quy cho người bệnh có SaO,≥90%.

---

3. Giảm đau

Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi. Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút nếu vẫn chưa kiểm soát được đau ngực. Những người bệnh không đáp ứng sau 3 liều nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hay không có sẵn nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nên được xem xét sử dụng morphine sulfat 2 – 4 mg tiêm tĩnh mạch chậm (tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, hạ huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm). Chống chỉ định với nitrate bao gồm:

• Huyết áp tâm thu <90 mmHg
• Nhồi máu cơ tim thất phải
• Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ.

Những người bệnh đáp ứng với nitrate ngậm dưới lười nên được truyền tĩnh mạch liên tục nitroglycerin với liều 5 – 10 ug/phút, tăng dần liều đến 200 kg/phút cho đến khi kiểm soát được đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không < 90 mmHg.

Hiện nay không khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc chẹn kênh calci, các thuốc tác động trên chuyển hóa nội bào như trimetazidine để kiểm soát đau ngực trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

---

4. Kháng đông

4.1. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông cho người bệnh có kế hoạch can thiệp mạch vành thì đầu

• Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất cả các người bệnh chuẩn bị được can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu
• Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) một cách thường quy - Cân nhắc sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) một cách thưởng quy
• Không sử dụng fondaparinux trong can thiệp mạch vành thì đầu.

4.2. Khuyến cáo về liều lượng của các thuốc kháng đông cho người bệnh sẽ được can thiệp mạch vành thì đầu

• Heparin không phân đoạn:
  • 70 – 100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa
  • 50 – 70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa
  • Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng.
• Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Sau đó 15 phút, duy trì 1 mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da)
• Fondaparinux: không được khuyến cáo như là kháng đông đơn thuần trong can thiệp mạch vành thì đầu vì gia tăng nguy cơ tạo huyết khối tại đầu catheter. Nếu người bệnh đã được sử dụng fondaparinux thì cần phải tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn (85 đơn vị/kg) trước khi can thiệp mạch vành.

4.3. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông cho người bệnh được điều trị với tiêu sợi huyết

Kháng đông được khuyến cáo cho người bệnh được điều trị với tiêu sợi huyết cho đến khi can thiệp mạch vành (nếu có) hoặc trong suốt thời gian nằm viện đến 8 ngày. Có thể sử dụng một trong các thuốc kháng đông sau:

• Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da (được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn)
• Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục
• Người bệnh được điều trị với streptokinase: fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 giờ dùng liều tiêm dưới da.

4.4. Khuyến cáo về liều lượng của các thuốc kháng đông cho người bệnh điều trị với tiêu sợi huyết

• Heparin không phân đoạn:
  • Tiêm tĩnh mạch liều dựa trên cân nặng và truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50 – 70 giây) trong vòng 48 giờ sau dùng tiêu sợi huyết hoặc cho đến khi người bệnh được can thiệp mạch vành
  • Tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4.000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1.000 đơn vị)
• Enoxaparin
  • Người bệnh < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 100 mg cho 2 liều đầu tiên)
  • Người bệnh ≥ 75 tuổi: không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên)
  • Bất kể độ tuổi, nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73 mở: tiêm dưới da 1 mg/kg/24 giờ
  • Thời gian sử dụng: trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài 8 ngày hoặc cho đến khi người bệnh được can thiệp mạch vành.
• Fondaparinux:
  • Khởi đầu 2,5 mg (bolus tĩnh mạch), sau đó tiêm dưới da 2,5 mg mỗi ngày trong những ngày sau; sử dụng trong 8 ngày hoặc cho đến khi người bệnh được can thiệp mạch vành.
  • Chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút/1,73 m.

---

5. Kháng kết tập tiểu cầu

Nên được sử dụng càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên để giảm nguy cơ tiến triển hoặc tái phát những biến cố thiếu máu cục bộ. Khuyến cáo nên cho kháng kết tập tiểu cầu kép: aspirin kết hợp với một thuốc ức chế thụ
the P2Y12.

5.1. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho người bệnh có kế hoạch can thiệp mạch vành thì đầu

• Một thuốc ức chế P2Y12 mạnh (như prasugrel hoặc ticagrelor) hoặc clopidogrel nếu không có hai loại thuốc này hay có chống chỉ định với hai loại thuốc này, được khuyến cáo cho trước khi (hoặc ít nhất là ngay trước thời điểm) can thiệp mạch vành và duy trì tới 12 tháng trừ khi có chống chỉ định như gia tăng nguy cơ xuất huyết.
• Aspirin (nhai nuốt hoặc tiêm tĩnh mạch nếu không uống được) được khuyến cáo dùng càng sớm càng tốt cho tất cả người bệnh không có chống chỉ định.

5.2. Khuyến cáo về liều của các thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho người bệnh có kể hoạch can thiệp mạch vành thì đầu

• Aspirin
  • Liều nạp 150 – 300 mg (nhai uống) hoặc 75 – 250 mg (tiêm tĩnh mạch) nếu không uống được
  • Liều duy trì: 75 – 100 mg/ngày.
• Prasugrel
  • Liều nạp 60 mg (uống), sau đó liều duy trì 10 mg/ngày
  • Người bệnh < 60 kg: liều duy trì 5 mg/ngày
  • Chống chỉ định trên người bệnh có tiền căn đột quỵ. Với người bệnh ≥ 75 tuổi: có
    thể sử dụng liều duy trì 5 mg/ngày nếu thật sự cần thiết dùng thuốc này.
• Ticagrelor
  • Liều nap: 180 mg (uống)
  • Liều duy trì: 90 mg × 2 lần/ngày.
• Clopidogrel
  • Liều nạp: 600 mg (uống)
  • Liều duy trì: 75 mg/ngày.

5.3. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho người bệnh được điều trị với thuốc tiêu sợi huyết

• Aspirin uống hoặc tiêm tĩnh mạch
• Sử dụng clopidogrel phối hợp với aspirin.

Kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12) được chỉ định kéo dài 1 năm cho người bệnh được điều trị với tiêu sợi huyết và được can thiệp mạch vành sau đó. Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển đổi thuốc clopidogrel sang prasugrel hay ticagrelor.

5.4. Khuyến cáo về liều của các thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho người bệnh không được điều trị tái tưới máu

• Aspirin: liều nạp 150 – 300 mg, duy trì 75 – 100 mg/ngày
• Clopidogrel: liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày hoặc
• Ticagrelor: liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg ngày 2 lần.

---

6. Các điều trị khác

Thuốc chẹn beta giao cảm đường uống được chỉ định cho người bệnh suy tim ổn định và/hoặc chức năng co bóp thất trái ≤ 40% nếu không có chống chỉ định. Thuốc chẹn beta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các người bệnh nhồi máu cơ tim cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu suy tim bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (2) tăng nguy cơ bị choáng tim; (3) các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn beta giao cảm (khoảng PR>0,24 giây, block nhĩ thất độ 2–3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng),...

Điều trị với thuốc chẹn beta giao cảm đường uống nên được cân nhắc trong suốt thời gian nằm viện và kéo dài sau đó cho tất cả các người bệnh trừ khi có chống chỉ định, duy trì tần số tim khi nghi từ 55 đến 60 lần/phút. Có thể chọn một trong số các thuốc chẹn beta giao cảm sau:

Điều trị với statin cường độ cao được khuyến cáo càng sớm càng tốt, trừ khi có chống chỉ định và nên duy trì lâu dài. Có thể chọn một trong các loại statin sau:

Thuốc ức chế men chuyển nên được khởi đầu dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim trên những người bệnh có dấu hiệu suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường hoặc nhồi máu cơ tim thành trước. Thuốc ức chế men chuyển cũng nên được cân nhắc sử dụng cho tất cả người bệnh nếu không có chống chỉ định.

Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin có thể được sử dụng thay thế thuốc ức chế men chuyển khi người bệnh không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển.

Lợi tiểu kháng aldosterone (khởi đầu 25 mg/ngày, tối đa 50 mg/ngày) được khuyến cáo cho người bệnh có EF < 40% có kèm suy tim hoặc đái tháo đường, đã được điều trị với một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc chẹn beta giao cảm, không có suy thận và tăng kali máu.

Điều trị kiểm soát đường huyết nên được cân nhắc cho người bệnh nhồi máu cơ tim cấp với glucose > 10 mmol/L ( 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết <3,9 mmol/L (<70 mg/dL).

Không nên kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trong giai đoạn cấp cho những người bệnh có bệnh lý tim mạch tiến triển, lớn tuổi, thời gian mắc đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý khác đi kèm.

Những người bệnh đã được điều trị với metformin và/hoặc ức chế SGLT2, nên kiểm tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành.

---

Phần 02: Điều trị tái tưới máu

Phần 03: Điều trị sau giai đoạn NMCT cấp và xử trí các biến chứng

---

Bài viết liên quan: