10 phút đọc
11/7/2023
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY TIM - PHẦN 01
ĐẠI CƯƠNG SUY TIM
ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là hệ quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim,... Đây là hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng liên quan đến sự bơm máu hoặc đổ đầy thất trái. Định nghĩa về suy tim có sự thay đổi và cập nhật theo thời gian. Định nghĩa mới nhất về suy tim gọi là định nghĩa suy tim toàn cầu, được công bố năm 2021. Theo đó, suy tim là một hội chứng lâm sàng, với các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim do bất thường cấu trúc, chức năng tim, kèm ít nhất một trong hai yếu tố sau:
(1) tăng peptid lợi niệu natri hoặc
(2) có bằng chứng khách quan của sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ thống.
DỊCH TỄ HỌC
Cho đến nay, suy tim vẫn là một vấn đề của sức khoẻ cộng đồng, với tỉ lệ hiện mắc cao. Ở người trưởng thành, tỉ lệ suy tim khoảng 2 – 4%, tương ứng với khoảng 64,3 triệu người. Với các tiến bộ y học và sự gia tăng tuổi thọ, số người mắc suy tim được dự đoán sẽ tiếp tục tăng cao. Tại Hoa Kỳ, theo Điều tra về Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia, số người trưởng thành bị suy tim tăng từ 5,7 triệu người (2009 – 2012) lên 6,2 triệu người (2013 – 2016). Dự đoán đến năm 2030, tỉ lệ hiện mắc sẽ tăng thêm 46%, tương ứng với khoảng 8 triệu người.
Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn là một gánh nặng lớn cho nền y tế thế giới. Trong hơn 10 năm, từ 2002 đến 2014, số người nhập viện có kèm chẩn đoán suy tim tăng lên từ 2 triệu đến 3,5 triệu người mỗi năm. Chi phí y tế cho suy tim khoảng 30,7 tỉ USD năm 2012 và dự đoán sẽ tăng lên 69,8 tỉ USD vào năm 2030. Bên cạnh đó, suy tim còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Trong nghiên cứu Framingham, tỉ lệ tử vong 5 năm sau chẩn đoán > 50%. Tỉ lệ này vẫn không đổi sau 30 năm, với bằng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ tử vong sau 5 năm có thể lên đến 75%, bất kể nhóm phân suất tống máu.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều công bố quốc tế về dịch tễ học suy tim. Trên người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm, có nghiên cứu năm 2019 trên 257 người bệnh nội trú tại Viện Tim TP. HCM với tỉ lệ tải nhập viện và tử vong ở thời điểm 60 ngày sau xuất viện lần lượt là 12,5% và 2,5%. Trên người bệnh suy tim phân suất tống máu bảo tồn, có nghiên cứu năm 2021 của Đại học Y Dược TP. HCM phối hợp với 7 bệnh viện miền Nam trên 477 người bệnh nội và ngoại trú. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ điều trị nội trú là 30,6% và tỉ lệ tử vong nội viện là 4,8%.
------
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh của suy tim phức tạp và đa dạng. Suy tim phân suất tống máu giảm được khởi đầu bằng một sự kiện chính (index event) làm tổn thương cơ tim, giảm chức năng tế bào cơ tim và ngăn cản hoạt động co bóp bình thường của tim. Điều này có thể khởi phát đột ngột, như trong nhồi máu cơ tim cấp; có thể khởi phát từ từ, như trong quá tải về áp lực hoặc thể tích; hoặc có thể do di truyền, như trong nhiều bệnh cơ tim do di truyền.
Cho dù với nguyên nhân nào, các quá trình trên làm giảm khả năng bơm máu của tim. Người bệnh có thể không biểu hiện triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ sau khi khả năng co bóp của tim giảm, nhờ các cơ chế bù trừ, bao gồm:
(1) hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosteronc (RAA) và hệ thần kinh giao cảm, nhằm duy trì cung lượng tim bằng cách tăng giữ muối và nước;
(2) tăng co bóp cơ tim.
Ngoài ra, còn có sự hoạt hóa một nhóm các phân tử giãn mạch gồm các peptid lợi niệu nhĩ và não (ANP và BNP), prostaglandin (PGE, và PGI,) và nitric oxide (NO), có tác dụng bù trừ lại sự co mạch ngoại biên quá mức. Yếu tố di truyền, giới tính, tuổi hay môi trường đều có thể ảnh hưởng đến những cơ chế bù trừ này.
Chức năng thất trái được các cơ chế bù trừ điều hòa trong một giới hạn sinh lý/cân bằng nội môi, nhờ đó, khả năng hoạt động chức năng của người bệnh được bảo tồn hoặc chỉ bị ảnh hưởng rất ít trong nhiều năm. Tuy nhiên, khi diễn tiến mất bù, người bệnh bắt đầu biểu hiện triệu chứng lâm sàng, gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Trái với những hiểu biết về sinh bệnh học của suy tim có phân suất tống máu giảm, cơ chế của suy tim có EF bảo tồn còn đang được nghiên cứu thêm. Các nghiên cứu cho thấy sự cứng mạch máu và tâm thất (ventricular-vascular stiffness) cũng đóng vai trò quan trọng.
Tái cấu trúc thất trái là hệ quả của một chuỗi những sự kiện xảy ra ở mức độ tế bào và phân tử. Những thay đổi này bao gồm:
(1) phì đại tế bào cơ tim;
(2) những biến đổi trong tính chất co thắt của tế bào cơ tim;
(3) mất tế bào cơ tim do hoại tử, chết tế bào theo chương trình và chết tế bào do tự thực bào;
(4) mất nhạy cảm với giao cảm;
(5) bất thường về năng lượng và chuyển hóa tế bào cơ tim
(6) tái tổ chức chất đệm ngoại bào với sự phá hủy các liên kết collagen cấu trúc quanh các tế bào cơ tim và thay thế bởi chất đệm collagen mô kẽ không có chức năng nâng đỡ tế bào cơ tim. Các kích thích cho những biến đổi này bao gồm sự căng tế bào cơ tim, các hormone thần kinh tuần hoàn (ví dụ, norepinephrin, angiotensin II), các cytokin viêm (ví dụ, yếu tố hoại tử mô (TNF)), các peptid và yếu tố tăng trưởng khác (ví dụ, endothelin) và các loại oxygen phản ứng (ví dụ, superoxid, NO). Mặc dù các phân tử này được gọi chung là các hormone thần kinh, nhưng thuật ngữ này gây hiểu lầm như là các hormone thần kinh kinh điển, chẳng hạn norepinephrine và angiotensin II, có thể được tổng hợp trực tiếp trong tế bào cơ tim và cũng hoạt động như trong kiểu tự tiết (autocrine) hoặc cận tiết (paracrine). Những hiểu biết này là cơ sở lâm sàng cho việc sử dụng các thuốc đối kháng các hệ thống này (ví dụ, ức chế men chuyển angiotensin và ức chế beta) trong điều trị người bệnh suy tim.
Sơ đồ 1. Các cơ chế bù trừ và diễn tiến đến suy tim
------
CÁC CƠ CHẾ NỀN TẢNG CỦA SUY TIM
1. Suy chức năng tâm thu
Sự hoạt hóa thần kinh thể dịch kéo dài dẫn đến những thay đổi về sao chép và hậu sao chép ở các gen và protein điều hòa quá trình kích thích – co thắt và tương tác bắc cầu trong sự co thắt của cơ tim. Những thay đổi này làm suy giảm khả năng co thắt của cơ tim và do đó, làm giảm chức năng tâm thu thất trái ở người bệnh suy tim.
2. Suy chức năng tâm trương
Thư giãn cơ tim là một quá trình phụ thuộc ATP, được điều hòa bởi sự hấp thu calci bào tương vào lưới nội cơ tương (sarcoplasmic reticulum (SR)) nhờ SERCA2A (sarcoplasmic reticulum Ca2+ adenosine triphosphatase) và đưa calci ra ngoài bởi một bơm ở màng tế bào cơ tim (sarcolemma). Theo đó, khi nồng độ ATP giảm, như trong thiếu máu cơ tim cục bộ, sẽ làm cản trở quá trình này và làm chậm thư giãn cơ tim. Nếu sự đổ đầy thất trái bị chậm trễ do giảm độ đàn hồi của thất trái (ví dụ, do phì đại hoặc xơ hóa), áp lực đổ đầy thật trái sẽ vẫn tăng cao ở cuối thì tâm trương. Với một tần số tim nhanh sẽ làm rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất trái, nhất là ở những buồng thất không còn tính đàn hồi. Áp lực đổ đầy cuối tâm trương cao sẽ làm tăng áp lực mao quản phổi, góp phần gây ra triệu chứng khó thở ở người bệnh có suy chức năng tâm trương. Điều quan trọng là suy chức năng tâm trương có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với suy chức năng tâm thu ở người bệnh suy tim.
TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI
Tái cấu trúc thất trái là những thay đổi ở khối lượng, thể tích, hình dạng thất trái và thành phần cấu tạo của tim sau tổn thương tim và/hoặc những tình trạng về quá tài huyết động bất thường. Tái cấu trúc thất trái đóng góp độc lập vào tiến trình của suy tim do những gánh nặng cơ học gây ra bởi những thay đổi về hình dạng không gian của thất trái bị tái cấu trúc.
Ví dụ, sự thay đổi thất trái từ hình khối elip chuyển sang hình câu trong suốt quá trình tái cấu trúc thất trái sẽ làm tăng sức căng thành thất trái theo chiều dọc, gây ra gánh nặng cơ học cho tim đang bị suy. Ngoài việc làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, thành thất trái cũng mỏng đi khi thất trái bắt đầu giãn ra. Thành thất mỏng nhiều hơn cùng với tăng hậu tải do giãn thất trái làm mất cân đối hậu tải chức năng (functional afterload mismatch) lại càng làm giảm thể tích nhát bóp nhiều hơn nữa. Ngoài ra, sức căng thành cuối tâm trương cao có thể đưa đến:
(1) giảm tưới máu đến vùng dưới nội tâm mạc, dẫn đến chức năng thất trái giảm nặng thêm;
(2) tăng stress oxy hóa, gây hoạt hóa một tập hợp các gen nhạy với việc sinh ra các gốc tự do (ví dụ, TNF và interleukin-1)
(3) sự biểu hiện kéo dài của các gen bị hoạt hóa bởi sự căng thành (angiotensin II, endothelin và TNF) và/hoặc hoạt hóa của các đường tín hiệu do phì đại.
Một vấn đề quan trọng thứ hai bắt nguồn từ tăng hình dạng hình cầu của thất trái là các cơ nhú bị kéo căng ra gây hở van hai lá chức năng. Ngoài việc mất một lượng máu đi tới, hở van hai lá còn gây quá tải thể tích cho thất trái nhiều hơn. Kết hợp lại, gánh nặng cơ học do tái cấu trúc thất trái sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim, giãn thất trái nhiều hơn và tăng quá tải huyết động, tất cả củng góp phần vào tiến trình của suy tim.
Hiện nay, các cơ chế ở cấp độ sinh học phân tử đang được nghiên cứu, thông qua sự biến đổi các dấu ấn sinh học và các con đường tín hiệu: phì đại cơ tim bệnh lý (alpha và beta MHC, c-Jun N-terminal kinase và p38), tăng hoạt động gốc tự do (NAD(P)H, các chuỗi vận chuyển điện tử trong ti thể), hiện tượng viêm (NFF alpha, TNF alpha, NF-kappa B), đáp ứng bảo vệ trước tình trạng thiếu máu, độc chất, lão hóa (IL-6-gp 130-STAT3), đáp ứng stress cơ học do tăng gánh áp lực (Mesulin-PI3-k/Akt, MLP-calcineurin, NF-AT3), sự tưới máu cơ tim (STAT3, Jun D, CCN1, VGEF), hiện tượng chết tế bào theo chương trình (caspases, HGF/IGF-1). Có sự khác biệt về chỉ dấu sinh học giữa suy tim phân suất tống máu giảm (AMP, NT-proBNP, GDF-15, IL1RL!,...) và suy tim phân suất tống máu bao tồn (integrin subunit beta 2, catenin beta I,...).
