V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chụp động mạch vành qua đường động mạch quay

- Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin (flush) catheter chụp, lau guidewire bằng gạc tẩm nước muối pha heparin.

- Luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp.

- Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.

- Chọc động mạch quay, luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa Sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

- Bơm 100-200 microgam NTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co thắt động mạch quay.

- Bơm 5000 đơn vị heparin vào động mạch qua sheath.

- Có thể dùng thêm 100 µg verapamil.

- Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đồng thời qua động mạch quay cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và catheter theo sau.

- Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

- Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7 inches (18 cm). Có thể thay đổi tùy thuộc thủ thuật viên.

- Chụp chọn lọc động mạch vành như hình:

+ Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động mạch vành trái. Tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10ml.

+ Xoay catheter sang xoang vành phải và chọn lọc vào động mạch vành phải. Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc cả quang cho mỗi lần chụp từ 4-6ml.

+ Các góc chụp động mạch vành được trình bày trong bảng sau:

2. Chụp động mạch vành qua đường động mạch đùi

- Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp.

- Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.

- Mở đường vào động mạch đùi.

- Đẩy dây dẫn và catheter chụp động mạch vành qua động mạch đùi cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy guidewire đi trước và catheter theo sau. Thận trọng tránh để guidewire đi lên động mạch cảnh.

- Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

- Chụp chọn lọc động mạch vành trái và phải tương tự quy trình chụp qua đường động mạch quay. Lượng thuốc cản quang tương tự như chụp qua động mạch quay.

3. Đánh giá kết quả chụp động mạch vành

3.1. Hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch

- Các tư thế thường chụp đánh giá động mạch vành trái:

+ Nghiêng phải, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh giá rõ LM; LAD1 và toàn bộ LCx. 

+ Nghiêng phải, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh giá rõ LAD đoạn 2-3.

+ Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30o, CAU > 30o): tư thế Spider cho phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1.

- Các tư thế thường dùng đánh giá động mạch vành phải (RCA): 

+ Nghiêng trái (LAO 30o): cho phép nhìn toàn bộ động mạch vành phải, như hình chữ C và chia 3 đoạn theo góc gập này.

+ Nghiêng phải (RAO 30o): cho phép nhìn rõ đoạn 2 động mạch vành phải và một số nhánh.

3.2. Cách đánh giá kết quả

- Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay trái trội hơn (căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không).

- Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi động mạch vành…

- Đánh giá tổn thương động mạch vành:

+ Vị trí tổn thương (hẹp)

+ Số lượng nhánh bị hẹp

+ Mức độ hẹp đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ < 50%; vừa 50 - 70%; nhiều > 70%; tắc hoàn toàn)

+ Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối

+ Dòng chảy phía sau

+ Tuần hoàn bàng hệ

+ Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX…

- Các đánh giá khác: cầu cơ động mạch vành…

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp động mạch vành: thường là do có tổn thương lỗ vào động mạch vành nên đầu catheter chụp gần như bịt kín lỗ vào động mạch vành, lập tức rút catheter ra khỏi động mạch vành.

- Rối loạn nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh thất, rung thất... lập tức rút catheter chụp ra khỏi động mạch vành, sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kể trên.

- Co thắt động mạch quay quá mức: bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động mạch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động mạch đùi.

- Tắc động mạch vành cấp do: gây tách thành động mạch vành; huyết khối cần phát hiện và khắc phục ngay bằng biện pháp can thiệp nong bóng, đặt stent, hút huyết khối… Nếu do bơm khí vào động mạch vành, cần phát hiện sớm, có thể hút khí, giảm đau, chống đông đầy đủ.

- Thủng, vỡ động mạch vành: do quá thô bạo, là một cấp cứu cần hút dịch màng tim, khống chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màng bọc, phẫu thuật cấp khi cần thiết.

- Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút Sheath để xử lí biến chứng chảy máu.

- Tổn thương mạch quay hay mạch cánh tay gây thủng mạch, biểu biện người bệnh thấy đau và sưng nề cánh-cẳng tay: băng ép cánh-cẳng tay không cho chảy máu thêm. Có thể chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương và dùng băng đo huyết áp để tạo áp lực ép trong vòng 10-15 phút...